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Le seuil d’inconfort statistique : Pascoe a toujours raison !

Written by xavdelerce on . Posted in Audiologie, Audiométrie tonale, Audioprothese, BELTONE, BERNAFON, GN RESOUND, Investigations audiologiques, La compression, Le niveau de sortie Max., Marques, Mesure de la sonie, Méthodologie, OTICON, PHONAK, Réglages des appareils, SIEMENS AUDIOLOGIE

C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

  • Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
  • Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
  • L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

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Comments (21)

  • xavdelerce

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    Sur Affinity (même base matérielle) le NB descend à 110dB HL.

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  • IL

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    Bonjour, je suis etudiante en 3eme année et mon mémoire porte sur la variabilité de l’UCL selon les stimuli employés. Malheureusement, la chaine de mesure que j’utilise (unity 2) ne depasse pas les 90-100 dB pour des sons tels que les NB (et je suis déjà en « extended range »)…l’un d’entre vous connaît-il un moyen d’aller au delà?? Merci d’avance

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    • xavdelerce

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      N’y aurait-il pas un système de protection enclenché, par exemple dans le module de calibration ?

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      • IL

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        Non la « sécurité » est désactivée, tout est déjà au max…mais j’arrive qd même à grimper jusqu’à 100 dB entre 1K et 4K (tanpis pr le 500). Et puis j’en ai pas croisé beaucoup qui supportaient du 100dB en NB donc ça ira :) (quelles chochottes ces basques !)
        Merci Xavier

        Reply

        • xavdelerce

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          Tu le sais bien: le Landais est plus résistant !

          Reply

          • IL

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            Et comment !

            Reply

  • Jean-David

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    J’ai jamais vraiment su comment fonctionnait la procédure LGOB. Tu peux m’en dire plus Seb? Je crois pas avoir ca sur unity 2…

    Reply

  • Jean-David

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    Vraiment TOP ce post ! Je me rends compte en discutant à droite à gauche que chaque audioprothésiste a sa méthode pour mesurer le SSI (pour ceux qui le font). Personnellement, j’utilise un son wobulé continu et je dis au patient que je vais lui « envoyer des sons forts mais pas douloureux, n’ayez crainte » et je lui demande de me « faire un signe lorsque que c’est trop fort, pas quand c’est juste fort, mais quand c’est TROP fort ». Ca c’est la consigne mais en réalité je me base surtout sur leur visage en ne tenant pas compte du levé de main. Je pars d’un niveau confortable, 1sec et demi de stimulation puis j’arrête puis la meme chose 5dB plus tard.

    Et vous?

    Voici un petit article très sympathique sur l’importance du MPO: http://journals.lww.com/thehearingjournal/Fulltext/2010/07000/Managing_output.9.aspx

    Reply

    • GENY

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      Salut Jean David, j’applique quasiment la même méthode. Le but est surtout de repérer les « déviants », en général cela m’indique qu’il faut pondérer le gain lors du premier rdv d’adaptation.

      Pour les sujets les plus jeunes et étant possession d’un AURICAL, je faisais un LGOB (quelquefois…) et je m’apercevais que le SSI mesuré, avec les consignes que tu utilises également, était toujours 10 à 15 dB HL plus bas que celui mesuré par LGOB.

      Alors qui a raison méthode classique ou LGOB…
      J’ai tendance à penser que c’est le LGOB !

      Reply

    • xavdelerce

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      C’est marrant Jean-David, j’applique presque la même méthode au mot près !

      Reply

  • xavdelerce

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    Ca y est, les liens sont rétablis.
    Message: si vous constatez des liens « morts », faites-le savoir, on surveille, mais des choses peuvent nous échapper…

    Reply

    • Clement

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      Merci beaucoup :)

      Reply

  • xavdelerce

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    Ce sera réparé demain.

    Reply

  • xavdelerce

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    C’est réparé. Le fichier n’était plus dans la bibliothèque WordPress du blog.
    AN: les versions logicielles ont évolué, la prise en compte de l’UCL reste la même dans les versions récentes.

    Reply

    • Clément

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      Merci pour cet article fort intéressant :) malheureusement les liens sur les etudes de Pascoe et autres plus récentes n’aboutissent pas…serait-il possible de les rétablir ou éventuellement indiquer ou retrouver les sites concernés ? Merci

      Reply

  • Marie

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    Je n’arrive pas à visionner l’étude sur l’utilisatation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciel de réglage. L’un d’entre vous peut-il m’aider ?

    Reply

  • Marie

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    Je n’arrive pas à visionner l’étude sur l’utilisatation des seuils d’inconforts saisi pour différents logiciel de réglage. L’un d’entre vous peut-il m’aider ?

    Reply

  • genyseb

    |

    Absolument d’accord avec toi XAVIER >> le but du SSI est surtout au delà des valeurs chiffrées de détecter l’hyperesthénie qui en gros touche chez certains sujets l’ensemble de leurs sens…. y compris l’audition. J’applique des valeurs mesurées chez le patient en dessous de 80/85 ans (en fonction du tonus général). Au delà les valeurs calculées évitent des déviations importantes du SSI mesurés.

    Je crois que l’outil ultime serait un petit logiciel calculant les valeurs SSI mesurées et calculées afin de détecter nos fameux déviants !

    Bravo surtout à Thibaut DUVAL et à XAVIER DELERCE… Je n’ai vraiment pas fait grand chose ! Merci à eux !

    Reply

  • xavdelerce

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    Pout tout vous dire, je pense que les tests d’inconforts sont une passoire. Et cette passoire (ou ce tamis, si on les considère précis) ne sert surtout qu’à une chose: dépister les « déviants », les patients qui ne rentrent pas dans la statistique. Ces 10% qui vont d’échec en échec avant que l’on se rende compte que le problème venait de leur dynamique, ceux avec qui la rééducation auditive prend tout son sens. C’est certainement vrai, 90% du temps, on doit être assez proche des valeurs de Pascoe, et les 10% qui restent justifient la mesure, avec toutes ses imprécisions, pour 100% des clients.
    Le diable est dans les détails…

    Reply

  • xavdelerce

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    Je ne connaissais pas: pouvez-vous développer?

    Reply

  • CG

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    Personnellement, je garde en tête une statistique de BENTLER : le Loudness Discomfort Level (LDL, presque l’équivalent du SSI « français » avec « lecture » du visage) est obtenu selon une dynamique de 45 dB en fonction des oreilles sur le 2 000 Hz !

    Rien que ça, ça devrait en motiver quelques uns à réfléchir à leurs MPO ;)

    Reply

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Les commentaires récents

Anonyme

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Bonjour Xavier,
Merci pour ta question très pertinente.

Je ne pense pas que cela ait été fait car il faut savoir utiliser, à la fois, la liste de recrutement et le TEN TEST.

Pour ma part, je ne pratique (malheureusement) pas, pour l’instant, le TEN TEST et ceux qui pratiquent le TEN TEST ne connaissent peut-être pas l’existence de la liste de recrutement.

Sans aucun doute un très bon sujet de mémoire pour un étudiant de troisième année.
J’espère que ta question va susciter une (ou plusieurs) recherche en ce sens

xavdelerce

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Bonjour Jean-Yves, et merci pour toutes tes remises à niveau.

Une éventuelle corrélation a t-elle déjà été recherchée entre un mauvais résultat au test de recrutement et un TEN Test positif ?

Jean-Yves MICHEL

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Bonjour Xavier,
Merci pour tes questions.

1/ Le Professeur LAFON écrit, pour la liste cochléaire émise en exploration du champ auditif, en page 141 de son livre « le test phonétique et la mesure de l’audition » :
« La mesure est effectuée pour chaque oreille séparément, si la surdité est asymétrique, elle peut-être faite en biauriculaire pour deux courbes tonales identiques ».
Donc on peut comprendre que l’émission puisse être faite au casque.
J’ai choisi le champ libre car cela me permet de visualiser le gain prothétique vocal (différence entre le nombre d’erreur phonétique sans appareil versus avec appareil) alors que je ne le pourrai pas si la liste avait été émise au casque.
A l’appui de mon option champ libre je peux citer l’exemple en page 201-202 du Bulletin d’Audiophonologie année 1972 Volume 2 « Le Test Phonétique Théorie et Pratique » :
« …Atteinte auditive bilatérale d’étiologie inconnue. La perte moyenne est de 60 dB à droite comme à gauche. Appareillage biauriculaire par deux contours d’oreille. Le test phonétique montre une nette distorsion liminaire avec cependant une atteinte du champ auditif puisque l’on trouve à droite et à gauche une distorsion de 6 à 10% à 100 dB. L’usage des prothèses est bon, il ne reste que 4% d’erreurs avec les deux contours d’oreille 18% et 16% respectivement à droite et à gauche avec chaque contour utilisé isolément. Ce résultat montre que lorsque la distorsion n’est pas trop importante l’appareillage des deux oreilles séparément par contour améliore très nettement la perception de la parole (erreurs réduites des trois quart)… »

2/ Je balaye systématiquement, sans appareil, de 90 dB SPL jusqu’à 40 dB SPL sauf si avant 40 dB SPL j’atteins les 100% d’erreurs phonétiques, auquel cas je m’arrête là évidemment. Avec appareil, j’émets à nouveau les mêmes éléments aux mêmes niveaux. Je n’ai donc pas d’intensité de « départ » calculée à « seuil 2K + 10dB » ou autre.

3/ J’accorde une importance aux hauts niveaux (80 – 90 dB SPL) car il me semble important que mon appareillage ne génère pas plus d’erreurs phonétiques que ce que la personne en fait sans appareil. Je le vérifie donc.

J’espère avoir répondu à tes questions.

JYM

xavdelerce

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Bonjour Jean-Yves

J’ai plusieurs interrogations:
1/ tu parles de niveaux d’émission en dB SPL pour l’administration des listes. Est-ce que ça veut dire que le test doit se faire en champ libre (ce que tu fais) ?
2/ comment est calculée l’intensité de « départ » (le confort) ? J’avais entendu dire « seuil 2K + 10dB » ?
3/ est-il réaliste de tester, à ton avis, l’intelligibilité au-delà de 75dB HL (au casque/inserts), en sachant alors que l’on va stimuler plusieurs bandes critiques avec l’augmentation globale de niveau, perdant du même coup en résolution fréquentielle et alors que l’appareillage, lui, n’aura pas une augmentation de niveau identique à toutes les fréquences et toutes les intensités ? Ce qui était valable à l’époque du Pr LAFON (technologie linéaire) avec une augmentation de niveau est-il valable aujourd’hui ?

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