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Le seuil d’inconfort statistique : Pascoe a toujours raison !

Written by xavdelerce on . Posted in Audiologie, Audiométrie tonale, Audioprothese, BELTONE, BERNAFON, GN RESOUND, Investigations audiologiques, La compression, Le niveau de sortie Max., Marques, Mesure de la sonie, Méthodologie, OTICON, PHONAK, Réglages des appareils, SIEMENS AUDIOLOGIE

C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

  • Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
  • Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
  • L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

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Comments (21)

  • xavdelerce

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    Sur Affinity (même base matérielle) le NB descend à 110dB HL.

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  • IL

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    Bonjour, je suis etudiante en 3eme année et mon mémoire porte sur la variabilité de l’UCL selon les stimuli employés. Malheureusement, la chaine de mesure que j’utilise (unity 2) ne depasse pas les 90-100 dB pour des sons tels que les NB (et je suis déjà en « extended range »)…l’un d’entre vous connaît-il un moyen d’aller au delà?? Merci d’avance

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    • xavdelerce

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      N’y aurait-il pas un système de protection enclenché, par exemple dans le module de calibration ?

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      • IL

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        Non la « sécurité » est désactivée, tout est déjà au max…mais j’arrive qd même à grimper jusqu’à 100 dB entre 1K et 4K (tanpis pr le 500). Et puis j’en ai pas croisé beaucoup qui supportaient du 100dB en NB donc ça ira :) (quelles chochottes ces basques !)
        Merci Xavier

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        • xavdelerce

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          Tu le sais bien: le Landais est plus résistant !

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          • IL

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            Et comment !

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  • Jean-David

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    J’ai jamais vraiment su comment fonctionnait la procédure LGOB. Tu peux m’en dire plus Seb? Je crois pas avoir ca sur unity 2…

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  • Jean-David

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    Vraiment TOP ce post ! Je me rends compte en discutant à droite à gauche que chaque audioprothésiste a sa méthode pour mesurer le SSI (pour ceux qui le font). Personnellement, j’utilise un son wobulé continu et je dis au patient que je vais lui « envoyer des sons forts mais pas douloureux, n’ayez crainte » et je lui demande de me « faire un signe lorsque que c’est trop fort, pas quand c’est juste fort, mais quand c’est TROP fort ». Ca c’est la consigne mais en réalité je me base surtout sur leur visage en ne tenant pas compte du levé de main. Je pars d’un niveau confortable, 1sec et demi de stimulation puis j’arrête puis la meme chose 5dB plus tard.

    Et vous?

    Voici un petit article très sympathique sur l’importance du MPO: http://journals.lww.com/thehearingjournal/Fulltext/2010/07000/Managing_output.9.aspx

    Reply

    • GENY

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      Salut Jean David, j’applique quasiment la même méthode. Le but est surtout de repérer les « déviants », en général cela m’indique qu’il faut pondérer le gain lors du premier rdv d’adaptation.

      Pour les sujets les plus jeunes et étant possession d’un AURICAL, je faisais un LGOB (quelquefois…) et je m’apercevais que le SSI mesuré, avec les consignes que tu utilises également, était toujours 10 à 15 dB HL plus bas que celui mesuré par LGOB.

      Alors qui a raison méthode classique ou LGOB…
      J’ai tendance à penser que c’est le LGOB !

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    • xavdelerce

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      C’est marrant Jean-David, j’applique presque la même méthode au mot près !

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  • xavdelerce

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    Ca y est, les liens sont rétablis.
    Message: si vous constatez des liens « morts », faites-le savoir, on surveille, mais des choses peuvent nous échapper…

    Reply

    • Clement

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      Merci beaucoup :)

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  • xavdelerce

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    Ce sera réparé demain.

    Reply

  • xavdelerce

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    C’est réparé. Le fichier n’était plus dans la bibliothèque WordPress du blog.
    AN: les versions logicielles ont évolué, la prise en compte de l’UCL reste la même dans les versions récentes.

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    • Clément

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      Merci pour cet article fort intéressant :) malheureusement les liens sur les etudes de Pascoe et autres plus récentes n’aboutissent pas…serait-il possible de les rétablir ou éventuellement indiquer ou retrouver les sites concernés ? Merci

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  • Marie

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    Je n’arrive pas à visionner l’étude sur l’utilisatation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciel de réglage. L’un d’entre vous peut-il m’aider ?

    Reply

  • Marie

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    Je n’arrive pas à visionner l’étude sur l’utilisatation des seuils d’inconforts saisi pour différents logiciel de réglage. L’un d’entre vous peut-il m’aider ?

    Reply

  • genyseb

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    Absolument d’accord avec toi XAVIER >> le but du SSI est surtout au delà des valeurs chiffrées de détecter l’hyperesthénie qui en gros touche chez certains sujets l’ensemble de leurs sens…. y compris l’audition. J’applique des valeurs mesurées chez le patient en dessous de 80/85 ans (en fonction du tonus général). Au delà les valeurs calculées évitent des déviations importantes du SSI mesurés.

    Je crois que l’outil ultime serait un petit logiciel calculant les valeurs SSI mesurées et calculées afin de détecter nos fameux déviants !

    Bravo surtout à Thibaut DUVAL et à XAVIER DELERCE… Je n’ai vraiment pas fait grand chose ! Merci à eux !

    Reply

  • xavdelerce

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    Pout tout vous dire, je pense que les tests d’inconforts sont une passoire. Et cette passoire (ou ce tamis, si on les considère précis) ne sert surtout qu’à une chose: dépister les « déviants », les patients qui ne rentrent pas dans la statistique. Ces 10% qui vont d’échec en échec avant que l’on se rende compte que le problème venait de leur dynamique, ceux avec qui la rééducation auditive prend tout son sens. C’est certainement vrai, 90% du temps, on doit être assez proche des valeurs de Pascoe, et les 10% qui restent justifient la mesure, avec toutes ses imprécisions, pour 100% des clients.
    Le diable est dans les détails…

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  • xavdelerce

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    Je ne connaissais pas: pouvez-vous développer?

    Reply

  • CG

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    Personnellement, je garde en tête une statistique de BENTLER : le Loudness Discomfort Level (LDL, presque l’équivalent du SSI « français » avec « lecture » du visage) est obtenu selon une dynamique de 45 dB en fonction des oreilles sur le 2 000 Hz !

    Rien que ça, ça devrait en motiver quelques uns à réfléchir à leurs MPO ;)

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Les commentaires récents

xavdelerce

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Bonjour madame,

Je farfouillais dans les entrailles du blog pour les MAJ et je vois votre commentaire… dans les indésirables ! Juré, ce n’est pas moi ou Sébastien GENY, c’est le moteur Askimet (trie les indésirables).
Donc votre commentaire n’est pas indésirable, bien que le blog ne soit pas un espace pour ce genre de commentaires de malentendants, mais plutôt tourné vers les professionnels. Vous l’aurez compris, notre démarche à travers ce blog est d’élever, dans la mesure de nos petits moyens intellectuels, l’intérêt de nos confrères pour des sujets que nous jugeons importants pour l’audioprothésiste et donc en retour, pour son patient.
Son PATIENT, oui, ce nom n’est pas choisi au hasard. Vous êtes certes un consommateur (puisque nous sommes des commerçants..), mais nous sommes également des paramédicaux avec nos obligations. Autant je ne supporte pas en tant que professionnel d’avoir à fournir un devis sur un coin de bureau quand un malentendant me tend l’audiométrie de l’ORL en me demandant « Combien ? », autant, comme vous le décrivez, un devis ne doit pas se faire à la légère.
Pour faire simple, l’audioprothésiste se doit de faire des tests COMPLEMENTAIRES à ceux de l’ORL (ne s’y substituent pas, mais les enrichissent): tests vocaux différents des FOURNIER disyllabiques, recherche d’inconfort vocal et tonal, mesure audiométrique largement préférable aux inserts (et pas au casque), REUR, RECD, empreintes (ne serait-ce que pour avoir l’orientation des CAE et la faisabilité de tel ou tel couplage auriculaire). Et avant tout, une anamnèse sérieuse: qui êtes-vous ? que recherchez-vous ? que pouvez-vous/voulez-vous financièrement (n’oubliez pas que ce choix vous appartient) ? Quels sont vos possibilités de prise en charge (vous êtes en activité, vous avez peut être droit à l’AGEFIPH) ? L’état/la taille de vos CAE permet-il toutes les formes d’appareillage ? etc. etc.
Vous n’avez manifestement pas eu ces services que vous étiez en droit d’attendre, je le déplore. Faites jouer la concurrence.
Mais ne pensez pas non plus l’appareillage en tant que « consommateur »: ce n’est pas un produit « à emporter ». Les termes de « refaire à l’identique », « refaire une empreinte sur un scan existant », « faire un devis d’après l’audiométrie de l’ORL », non, ces demandes ne sont et ne seront pas acceptables par un audioprothésiste qui se respecte ! Le tout au bas mot pour un bilan pré-prothétique de 1 heure minimum…

sab

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bonjour,
j’ai 43 ans, suis appareillée depuis l’âge de 3 ans…
je suis professionnel de santé et je travaille dans mon cabinet médical +domicile.
je suis actuellement appareillée du côté droit pour convenance personnelle. Ayant besoin d’un deuxième appareil identique au premier pour m’en servir « d’appareil de secours » si le premier tombe en panne, je suis allée voir plusieurs audiopr afin de leur demander des devis. je suis rentrée chez moi bredouille. Aucun devis ne m’a été proposé. ce que l’on m’a proposé :
-une autre marque
-un café
-une empreinte dont je n’ai pas besoin car avec le numéro de série de mon appareil elle est reproduite en 3D par le fabriquant
-un audiogramme car soi-disant le prix varie en fonction de la surdité (ah bon????) que j’ai refusé aussi car je demande le « duplicata de mon premier appareil acquis en sept 2012. Pas besoin d’audiogramme pour en savoir le prix.
Au vu de ces sympathiques rdv qui m’ont fait perdre du temps, je me suis dépêchée de téléphoner au fabriquant, lui expliquant que je ne parvenais pas à obtenir un devis .
L’audio de la marque m’explique ce que je sais : les audiop ont une obligation légale de fournir des devis avant de vendre un appareil. Et qu’il peut me refaire le mien à l’identique, avec le numéro de série et le lieu d’achat du premier exemplaire.
je considère que les malentendants sont pris rééllement pour des imbéciles par ces vendeurs. Car à mon avis ils ne sont plus audioprothésistes mais vendeurs. Les deux que j’ai vus étaient littéralement nuls. Je retourne chez le premier qui m’a vendu le premier appareil . Il était tellement vexé que j’aie pu tel au fabriquant qui lui a demandé pourquoi il ne faisait pas de devis que j’ai obtenu un appareil à 1000 euros, deux fois et demi moins cher que mon premier achat où j’avais considéré être volée.
J’espère que ce commentaire ne sera pas effacé car manifestement lorsqu’un sourd est un peu habile, il est effacé car « gênant ».
je reçois des sourds dans mon cabinet et je vois leur fragilité et leur dépendance face à ces prothèses. Il est vite fait de leur faire avaler n’importe quoi quant à l’achat. Pour les personnes âgées, c’est le même problème, la plupart ont des prothèses très mal adaptées qui finissent dans des tiroirs… avec des audioprothésistes impossibles à joindre dès que l’achat est fait , barrière de secrétariat intéressante dans ce cas….

Hugo

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Effectivement plus aucun domaine (comme les opticiens ou les audioprothésistes) ne peuvent compter sans internet.
Mais par contre même si le e-commerce présente beaucoup d’avantages, pour les appareils auditifs rien ne vos les conseils en directe de votre audioprothésiste.
Un article très intéressant néanmoins.

Instagram @Audioprothese