Catégorie : appareillage de l’enfant

L’audition PRIMAIRE c’est ce qui nous permet d’être alerté, d’avoir la notion de direction, la notion de distance, la notion de volume. Ouaouhhhh, tout ça ? 😉 La fonction primaire de l’oreille « … est celle de la perception de l’environnement »(1).

Commençons par la direction.

………. 1) ALERTE / DIRECTION :

Dès que nous avons dans notre environnement une variation brusque du volume sonore, nous allons nous tourner automatiquement vers le lieu de cette variation brusque.

Cette alerte induit l’attention, automatiquement.

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On peut faire varier la voix, c’est ce qui donne la mélodie.

Cette mélodie se déroule dans le temps.

Il faut donc être capable de penser à ce que l’on va dire avant de le dire.

Parce que c’est un déroulement dans le temps de quelque chose.

Ce quelque chose, il faut être capable de le concevoir.

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Je vais, sans doute, être amené à utiliser souvent les termes : voix, parole. Ces termes sont-ils équivalents, autrement dit : est-ce que voix = parole ?

La voix, ce sont les impulsions produites par le larynx, on les appelle les impulsions laryngées. La voix c’est « le son émis par le larynx »(1). La voix « … possède des qualités d’intensité, de hauteur tonale et de timbre, le timbre correspondant à l’abondance et à la proportion relative des harmoniques »(2).

La parole « est constituée de sons émis par des rétrécissements placés sur le trajet du souffle et modulés par le jeu de l’articulation »(1). Cette modulation de la voix « en fait le support d’un message en provoquant des variations de timbres évocatrices des phonèmes »(1). Ce « timbre représente plus précisément la parole »(1).

« Le son est nécessaire pour donner une structure acoustique à la parole, la voix est le support des informations de la parole »(3).

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Pour toute spécialité médicale ou para-médicale, le besoin de preuves scientifique s’accroit ces dernières années.

La prudence vis à vis de tel ou tel traitement augmente, une méthode ou pratique évolue au gré de nouvelles connaissances. Nous le constatons tous les jours, par exemple avec ces listes de médicaments « à faible bénéfice » voire « bénéfice nul » qui s’allongent d’année en année. Et ce n’est pas uniquement pour faire plaisir à la sécurité sociale: ces changements s’appuient sur des études ou méta-analyses d’études scientifiques.

L’audiologie prothétique échappe t-elle à ce mouvement ? Non, bien sûr. Et ce mouvement a même un nom: la pratique de l’audiologie basée sur des preuves (Evidence based practice).

Par exemple, aux questions: « Un réducteur de bruit est-il efficace ? dans quelle mesure ? », « Le microphone directionnel est-il recommandé chez l’enfant ? », « La pratique de la mesure in-vivo améliore t-elle significativement la précision de réglage ? », « L’utilisation d’un seuil d’inconfort statistique au lieu de le mesurer induit-elle un appareillage significativement moins confortable ? », etc.

Que répondre ? Sur quelles bases ? Notre « ressenti », notre intuition ou notre expérience (alias nos plus ou moins bonnes habitudes…) ? Non, ce n’est pas acceptable. Ce n’est PLUS acceptable.

Au jour d’aujourd’hui, nous devons prouver que ce que nous faisons s’appuie sur des bases scientifiques. Certes, un patient n’est pas une règle de calcul millimétrée, mais nous devons être capables aujourd’hui de lui PROUVER que ce que nous avons fait pour lui est un choix rationnel, pensé et établi sur des pratiques validées scientifiquement. C’est un peu le sens de l’imminente certification AFNOR NF, qui à mon avis ne va pas assez loin dans la pratique obligatoire (mesure in-vivo par exemple), mais qui est un excellent début.

Mais la certification valide un service minimal de qualité, pas une pratique scientifique. Pour cela, il faudrait que chacun d’entre nous se plonge dans les revues scientifiques, en extraient les articles intéressants, les traduisent, les confrontent, en analysent leur robustesse statistique, etc. Vous m’avez compris…

Et bien, des audiologistes l’ont fait pour nous ! Dans le cadre de l’appareillage de l’enfant, mais par extension chez l’adulte également.

Car plus que tout autre appareillage, l’appareillage de l’enfant ne tolère pas l’approximation. Le « Pediatric Amplification 2013 » fait suite à sa précédente version publiée 10 ans plus tôt:

Pediatric amplification 2013

Ce guide est en fait une revue de littérature donnant des réponses claires sur des questions techniques concernant l’appareillage de l’enfant. Chaque point est analysé, en fonction du nombre d’articles publiés sur un sujet particulier, mais aussi et surtout en fonction de la robustesse statistique de ces articles.

Par exemple, aux questions suivantes, vous avez les preuves associées, avec le nombre d’articles publiés, leurs références:

  • Le réducteur de bruit est-il souhaitable chez l’enfant ?
  • Une compression WDRC améliore t-elle l’intelligibilité ?
  • L’appareillage d’un oreille cophotique chez l’enfant est-il meilleur en CROS ou en aide FM sur la bonne oreille ?
  • La transposition fréquentielle est-elle utile à l’enfant ?
  • Le microphone directionnel adaptatif doit-il être activé chez le tout petit ? Et en grandissant ?
  • etc., etc.

Vous avez des 10aines de points de ce genre abordés. On parle ici de l’appareillage de l’enfant, mais vous constaterez qu’une grande majorité des articles cités ont été obtenus sur des tests faits avec adultes (les études extrapolées à l’enfant sont indiquées). Nous avons donc ces réponses pour les adultes également.

Pour ne plus jamais dire « J’ai l’impression que… » !

 

En janvier 2012, l’agence américaine des médicaments (Food and Drug Administration, FDA) a donné son feu vert à un essai clinique visant à traiter la surdité congénitale des nourrissons à partir de cellules souches du sang de cordon ombilical. Cet essai de phase I, conduit par le Dr Sami Fakhri, de la Faculté de Médecine du Texas à Houston, consistera à évaluer la sûreté de la greffe de ces cellules souches chez les bébés. Touchant 6 enfants sur 1000, la surdité congénitale provient d’une lésion des organes sensoriels, notamment des cellules de l’oreille interne et du nerf cochléaire. 10 nourrissons ayant entre 6 semaines et 18 mois participeront à cet essai.

 

La décision de la FDA d’autoriser cet essai s’appuie sur les résultats d’études prometteuses menées chez des souris : des greffes de cellules souches issues du sang de cordon ont permis chez elles de reconstituer la structure de l’oreille interne.
Ayant déjà été appliquée pour traiter d’autres pathologies, cette greffe a en outre permis, dans certains cas, de restaurer l’ouïe d’enfants atteints de surdité de perception. Finn MCGrath, une petit garçon de 2 ans, a reçu cette greffe pour traiter sa paralysie cérébrale. Il aurait ainsi retrouvé l’ouïe après avoir reçu une première greffe à l’âge de 7 semaines, une deuxième greffe 6 mois plus tard et une dernière à l’âge de 1 an, en septembre 2010.
Le Dr. Fakhri estime donc que « cette thérapie cellulaire pourrait potentiellement restaurer une audition normale » chez les enfants touchés de surdité congénitale.

 

Lu dans Les Echos.fr (Kerry Sheridan) 11/02/12- Le Parisien.fr 13/02/12 – Maxisciences.com 13/02/12 – Terra Femina.com (Elodie Vergelati) 13/02/12


Tout un programme!

A noter: il n’existe aucune norme, standard ou définition « officielle » du RECD ou des techniques et matériels nécessaire à sa mesure. Chaque fabricant de matériel audiologique propose ce qu’il veut (matériel), comme il veut (protocoles)…

La mesure RECD (Real Ear to Coupler Difference) est une mesure qui a pour but de relever le niveau de sortie dans un conduit auditif puis de comparer ce niveau de sortie avec celui obtenu dans le coupleur 2cc. Elle permet donc ensuite:

  • de faire les réglages « au coupleur », via le logiciel de mesure in-vivo, en renseignant la chaîne de mesure (et:ou le logiciel de réglage) sur ces fameuses valeurs du RECD, donc de « simuler l’oreille » au coupleur (sous réserve d’indiquer correctement quel type d’appareil vous utiliser afin de simuler l’effet du positionnement du micro de l’AA).
  • en audiométrie, de connaître les niveaux en dB SPL au tympan (SPLoGramme) correspondant au niveau HL envoyé par l’audiomètre (à condition que les seuils soient mesurés aux inserts).

Le RECD peut prendre des valeurs négatives (moins de puissance dans le conduit que dans le coupleur, souvent dans le cas d’une aération laissant échapper les basses fréquences), ou positives (plus de puissance dans le conduit que dans le coupleur, en général car le volume résiduel est plus petit que 2cc).

L’apparition des mesures RECD par les aides auditives a débuté avec Phonak (Supéro) qui a depuis abandonné cette méthode, puis est réapparue avec Starkey sur ses aides auditives Destiny (une première encore inégalée sur un intra) et maintenant sa nouvelle gamme S-Series, et Widex a développé cette fonctionalité sur sa gamme MIND-9 (les contours piles 13) depuis quelques mois.

Je ne pratique pas ce qu’on appelle « régulièrement » la mesure RECD, mais quand je le fais, c ‘est en général lors d’appareillages où elle s’avère indispensable et où le droit à l’erreur doit être minimisé autant que possible. Donc, autant la faire correctement… et justement, alors que je croyais le processus de mesure RECD « gravé dans le marbre » et d’une totale fiabilité et reproductibilité (reproductibilité selon les transducteurs utilisés, pas dans le temps), quelques éléments sont venus troubler mes certitudes. Je suis tombé sur des articles mettant en cause l’usage de tel ou tel coupleur, de tel ou tel transducteur, critiquant les jonctions tubes/tubes, etc…

Je me suis également posé la question de la « validité » des mesures RECD par un appareil auditif et vous trouverez quelques réponses très intéressantes à ce sujet (mais vous imaginez bien que si des fabricants dépensent des fortunes en « jus de cerveau » pour l’implémenter sur leurs appareils, ça doit valoir le coup!).

Je vous livre un peu en vrac mon cheminement :

  • les coupleurs : jusqu’à présent mon matériel standard pour mesurer le RECD consistait en un écouteur insert (celui du casque in-vivo) auquel était relié un tube flexible de quelques centimètres terminé par un petit adaptateur en plastique qui se connectait au tube de l’embout puis au tube du coupleur contour dans un second temps. En parallèle bien sûr était monté le microphone sonde de mesure dans le conduit pour la première étape.

Voici le montage en question (document Interacoustics) :

Etapes de la mesure RECD sur HA2

Mais un jour, le logiciel de la chaîne de mesure et les logiciels fabricants se sont mis (presque en même temps) à demander des précisions sur le type de coupleur utilisé, à savoir HA1 ou HA2 ( ?). J’ai passé outre au départ en me disant « encore un truc d’audiologistes américains hyper pointus », mais quand même, pour ne pas mourir idiot, j’ai trouvé (document Prodition) :

Coupleurs HA1 et HA2

Le coupleur dénommé HA1 est celui qui correspond à notre coupleur intra et le HA2 au coupleur contour, c’était tout bête !

Et je me suis demandé :

Pourquoi, alors que l’on a un embout sur mesure sous la main, utilise t-on un écouteur + mousse EAR, et donc un coupleur intra (le dénommé HA1) pour faire une mesure RECD ? Pourquoi, alors que la première mesure a été réalisé avec l’embout personnel, utiliser ensuite le coupleur intra (HA1), en fixant l’embout avec de la pâte pour la partie « mesure coupleur », et pas le coupleur HA2 ?

Quelques recherches auprès de mon ami Google et quelques coups de téléphone à des gens mieux informés que moi m’ont amené à mettre le doigt sur un problème de reproductibilité en fonction des coupleurs utilisés (HA1/HA2), des couplages utilisés (embout sur mesure, mousse type EAR, sonde de type tympanométrique), etc…

  • la fiabilité, la reproductibilité : mais là j’exagère, car une mesure RECD est reproductible… si on la mesure toujours de la même façon, et dans un même laps de temps !

Si on compare la mesure du RECD avec la mesure du gain étymotique (la « résonance » du conduit auditif externe), cette dernière est fonction de la longueur du CAE et ne varie pas en fonction du matériel de mesure utilisé. Mais pour ce qui est du RECD, que l’on peut aussi considérer comme une « signature acoustique » individuelle du conduit fermé, sa valeur dépendrait de ses conditions de mesure, jusqu’à 10dB, ce qui est gênant pour une mesure censée améliorer la précision des réglages… C’est à dire que si vous mesurez le RECD avec trois transducteurs différents, vous obtenez trois mesures (légèrement, certes) différentes (Munro, « Measuring the Real-Ear to Coupler Difference Transfer Function With an Insert Earphone and a Hearing Instrument: Are They the Same? », E&H, 2005).

Ce que j’en retiens, c’est que lors de la mesure RECD « classique » (Aurical, Affinity, etc…) comme sur les photos plus haut, l’embout du patient est utilisé lors de la première étape, puis enlevé et « remplacé » par le simulateur d’embout que constitue le coupleur contour (HA2) généralement utilisé. On remplace donc l’embout du patient par l’embout « artificiel » du coupleur pour la seconde étape… pas besoin d’être acousticien chevronné pour s’imaginer où est la source d’erreur potentielle.

En conséquence, certains audiologistes ont tendance à conseiller la mesure RECD avec embout sur coupleur intra (HA1) (Munro, 2005), pour l’étape coupleur, tout en reconnaissant les risques de fuites acoustiques des basses fréquences d’une telle méthode. Et effectivement, un rapide essai m’a permis de constater une différence de 5dB (en plus) sur coupleur HA1 dans les aigus. Pas énorme, mais il y a bien une différence…

  • Occlusion totale ou pas : pour certains auteurs, la mesure du RECD devrait s’effectuer conduit auditif le plus hermétiquement fermé et préconisent donc la mesure avec une mousse type EAR (document plus haut, sur coupleur intra/HA1) ou un embout fermé type tympanométrie (embouts du ME-intra de l’Aurical et embouts du SPL60 de l’Affinity).Pour moi, la mesure s’effectuait si possible avec l’embout sur mesure… et ses fuites acoustiques (évent ou effet d’évent du moulage) afin de les reproduire sur coupleur.

Mais la mesure du RECD peut aussi servir à établir un SPLoGramme: à partir d’un seuil mesuré aux inserts en dB HL (donc occlusion totale du conduit), par la formule Seuil dB HL (casque EAR) + CDD (coupler to dial difference = différence pour passer du HL au 2cc SPL) + RECD = Seuil dB SPL dans le conduit (vous trouverez l’explication détaillée dans le Phonak Focus 33 cité plus bas).

Effectivement, par la méthode de mesure du RECD conduit totalement fermé, on élimine toute fuite acoustique, et on obtiendra donc un seuil in-situ très fiable. Reste ensuite à effectuer la mesure in-vivo, avec son effet d’évent. RECD plus mesure in-vivo ensuite, c’est un peu « ceinture plus bretelles », mais bon…

But plus « prothétique » (simuler sur coupleur un appareillage) ou diagnostique (établir un SPLoGramme), la mesure RECD peut servir aux deux, je ne le savais pas.

  • La multiplication des transducteurs. Une mesure RECD « de base » utilise trois transducteurs (l’écouteur d’émission du casque, le micro de mesure du casque, le micro de mesure du coupleur) et remplace l’embout par le coupleur contour pour la deuxième étape de la mesure. Il va sans dire que tout ce petit monde doit être vraiment bien calibré. Et peut-on affirmer que la calibration de l’écouteur du casque in-vivo ou du micro du coupleur sont choses courantes (au moins une fois par an) ? Donc, une erreur de 5 à 10dB est vite arrivée de ce côté…

Donc si on récapitule (avantages/inconvénients tirés de l’article de Munro et Toal de 2005 cité plus haut, et que vous avez peut-être téléchargé):

  • la mesure RECD par mousses EAR ou embouts type tympanométriques est celle qui donne la meilleure approximation d’un SPLogramme mais ne reproduit pas les caractéristiques acoustiques des embouts.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA2 (contour) est fiable au niveau fuites acoustiques mais simule l’embout par le coupleur, source potentielle de variations de mesures. De plus, les différentes variations de diamètres peuvent entraîner des variations dans les mesures.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA1 (intra) semble la plus se rapprocher de la mesure réelle dans le conduit, avec pour principal avantage de minimiser les jonctions et d’utiliser l’embout du patient. Elle a pour inconvénient une nécessité d’étanchéité sans faille pour l’étape coupleur sous peine de fuite des basses fréquences.
  • Et surprise: la mesure RECD par l’aide auditive, en minimisant les transducteurs, voire carrément l’étape coupleur pour les appareils récents, semble la plus proche de la réalité acoustique dans le conduit (et pour cause!).

Si avec tout ça vous n’êtes pas découragés de faire une mesure RECD !

Mais non, juste un chiffre glané dans le Phonak Focus 33 : une étude de 2003 de Saunders et Morgan sur 1814 adultes a montré des disparités in-vivo de 40dB à la même fréquence pour un niveau fixe délivré par l’audiomètre. Qui est prêt à prendre le risque de 10,20 ou 30dB d’erreur dans un petit conduit auditif ? Même conscient des quelques décibels d’erreur de la technique RECD, ça vaut donc toujours la peine.

J’insiste aussi sur l’avancée très intéressante apportée par les fabricants qui se sont lancés dans la mesure RECD par les appareils. Initiée puis abandonnée par Phonak avec le Supéro, Starkey ensuite (qui a renommé sa technique en « mesure in-vivo »), puis Widex avec le RECD par l’appareil sur la série MIND 3 et MIND 4. On utilise un micro et un écouteur (ceux de l’aide auditive), l’embout du patient, et pas d’étape coupleur. Cette mesure prend au maximum 5 minutes. Et même si on n’adapte pas le MIND par exemple, les valeurs du RECD peuvent être relevées pour être utilisées avec un autre appareil (contour). Beaucoup d’avantages, et les courbes obtenues semblent très fiables, car la technique du RECD par les appareils semble la plus « robuste », c’est à dire la plus proche de la mesure in-vivo.

Il y a fort à parier que cette technique se développe chez quasiment tous les fabricants ces prochaînes années tant elle est porteuse de précision.

A quoi ressemble un RECD « standard » ? En fait, pour une même personnes, on obtient plusieurs résultats selon la façon de mesurer:

  • vous trouverez ici l’analyse d’une mesure RECD pratiquée sur embout avec évent
  • et dans ce document la comparaison de la mesure précédente et d’une mesure RECD faite par insert EAR et mousse occlusive

Pour aller un peu plus loin, un pdf très didactique sur toutes ces conversions barbares comme RECD, REDD, CDD,… et la création d’un SPLogramme.

La bible du RECD (attention, usage du Guronzan(tm) recommandé!).

Merci à Rémy BOURGON (Phonak), pour sa « French version » du Phonak Focus, à M. TORREANI (Widex) pour sa mise en garde sur le caractère « absolu » du RECD, à Alexandre GAULT et Jean-Baptiste DELANDE (Widex) pour leurs infos sur la mesure RECD MIND et certains documents cités ici. Merci à « CG » (qui avance masqué!) pour ses remarques.

XD.

PS: mesurer un RECD n’est utile que si l’audiométrie préalable a été réalisée aux INSERTS (EAR 3 ou 5A); ce matériel audiométrique présente beaucoup d’avantages (suite au prochain épisode…).

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