J’avais déjà évoqué la possibilité sur Affinity d’activer le microphone de référence opposé à la mesure in-vivo, et de l’intérêt de cette technique de mesure dans l’évaluation de l’ombre de la tête et de sa compensation par un système CROS.

Voici un cas clinique de validation de la mesure avec un patient appareillé dans un premier temps avec un Widex DREAM Fusion 330 à gauche, et cophose à droite:

Ce monsieur, très actif dans sa commune, participe à de nombreuses réunions et autres joyeuses activités associatives à base de canard gras dont Les Landes ont le secret…

Bref, sans surprise, il n’entend pas son voisin de droite, et ça l’embête bien. Donc une adaptation est programmée pour l’essai d’un système CROS Widex, qui en l’occurrence dans ce cas est un système BiCROS puisque son côté « bon » nécessite un appareillage.

La mise en évidence de l’ombre de la tête et le réglage de la balance microphonique se fait en trois étapes:

1. Mesure in-vivo de la bonne oreille (Cas du CROS) ou de l’oreille appareillée (cas du BiCROS) avec HP à 90° (pile face à l’oreille)
2. On laisse la sonde dans l’oreille et on fait tourner le patient de manière à présenter son oreille cophotique face au HP (mesure à 270°), MAIS on active le micro de référence opposé à la mesure =  mesure in-vivo oreille OK, mais micro de référence activé oreille cophotique –> on obtient l’ombre de la tête.
3. Même mesure que 2 (toujours avec micro de référence activé à l’opposé de la mesure in-vivo), mais on place et on active le système CROS: si tout va bien on doit revenir à la mesure 1, sinon on ajuste le niveau de transmission dans le logiciel Compass GPS (ou Target ).

Démonstration pour ce patient:

La partie colorée en jaune correspond pour ce patient à l’ombre de la tête.

On active le micro:

La courbe bleue montre la captation de la bonne oreille/de l’oreille appareillée lorsque le son arrive du côté cophotique : l’ombre de la tête a été compensée.

Eventuellement, la balance microphonique permettra d’ajuster le niveau de la courbe bleue, jusqu’à coller à la noire:

CQFD. Il restera à savoir si le patient en tire un bénéfice dans sa vie sociale.

Donc en résumé:

• ça semble fonctionner et c’est un des rares moyens de mesurer cet « effet ombre »
• ça permet d’ajuster la sensibilité du micro CROS avec précision et en connaissance de cause
• permet de démontrer au patient le problème et la solution proposée…
• attention aux appareils adaptatifs dans le cas du BiCROS, qui ont tendance, à l’opposé du HP, à augmenter l’amplification et donc à « gommer » l’ombre de la tête

Vous trouverez sous ce lien le fichier .iax pour Affinity permettant cette mesure. Attention: l’activation du micro de réf. opposé (en orange sur les copies d’écran) est à faire manuellement pour les étapes 2 et 3.

Mesures et création du test: Xavier DELERCE et Gilles ASSOULANT.

* The Pink CROS …

Dès fois, à nos heures perdues, notre regard s’arrête sur une brochure, une de celles qui jonchent votre bureau (et oui, il y en a quelques unes qui traînent !). On la regarde, on constate qu’elle date, on feuillette les pages et paf, on tombe sur un article qu’on avait laissé passer, qui ne nous avait pas interpellé à l’époque. L’article qui trouve tout sens là, maintenant, paf !

C’est le cas de l’article suivant, plutôt éloigné de la « pure » technique, qui avait été publié en Juillet 2013 (assurément le « holidays effect » avait du provoquer une lecture rapide du magazine… genre un coup d’oeil toutes les 4 pages…) dans le journal AUDIOLOGY INFO (j’espère qu’ils ne m’en voudront pas de récupérer des copies de leur étude).

Alors qu’apprend-t-on d’aussi important ? Et bien que le rôle de l’audioprothésiste est crucial (rien que ça, à l’heure où tout le monde s’évertue à penser que l’appareillage auditif peut être mis en place par n’importe qui !) dans le port quotidien des solutions auditives. En effet, l’article  énumère les facteurs limitant le port des aides auditives à moyen/long terme. Est ainsi listé :

• la qualité intrinsèque de l’aide auditive
• le confort de port
• l’adaptation de l’aide auditive aux paramètres audiologiques
• les facteurs psychosociaux.

L’étude s’appuie sur les publications de la très sérieuse Université de Nottigham (ici) : celle-ci dit que le plus important pour augmenter le taux d’utilisation des aides auditives, c’est de surveiller, accompagner et conseiller le patient fraîchement appareillé plutôt que de faire assaut de nouvelles technologies (tiens, tiens… :-)) ça fait du bien de le lire, 5 mn de tendresse dans ce monde de brutes !)

L’étude conclue que le style de la prise en charge réalisée par l’audioptrothésiste contribue de façon significative au bénéfice apporté par l’aide auditive et peut induire une différence notable de port à court ou moyen terme.

L’expérience auditive des utilisateurs est une notion quasi essentielle : l’accompagnement, la guidance, la validation de l’adaptation, la vérification de l’adéquation entre attentes et possibilités/limites de correction auditive sont ainsi des éléments clefs d’un appareillage auditif réussi !

Des outils d’évaluation des capacités d’usage d’une aide auditive n’attendent plus qu’un traducteur (le test PHAST pour Practical Hearing Aids Skills test – Revised). De même, le test ANR permet de prévoir le taux d’usage d’une aide auditive.

L’audioprothésiste ne doit pas oublier qu’il doit « coacher » son malentendant pour réussir à satisfaire son patient ! Abon entendeur !

Les méthodes in vivo, après avoir s’être cantonnées strictement à l’application de méthodologies, se retrouvent partout : simulation acoustique, vérification phonétiques (usage du test ling6), vérification des critères de réglages hors méthodologies (compression fréquentielle, MPO, etc….). On peut désormais les utiliser pour la réalisation d’un mixing point hyper précis pour le traitement des acouphènes (même si je n’aime pas le terme de traitement…) :

schémas du mixing point

Je partage ici une manoeuvre expérimentale que je réalise avec le système Astera et freefit d’Otometrics. Plusieurs améliorations permettent désormais de réaliser efficacement et rapidement le masquage d’un acouphène (compter un bon trois quart d’heure pour réaliser cette technique). Pour le bien de la démonstration, j’utilise un appareil PURE MICOM 3 MI, écouteur de taille S de la marque SIEMENS.

Cette procédure est utile pour bien « monitorer » la réalisation du point de mélange masquage/acouphène. Elle doit bien évidemment être accompagnée de nombreuses explications sur les acouphènes et de questionnaires type THI pour « scorer » la sensation d’acouphène, sa répercussion sur la qualité de vie  et l’évolution dans le temps. Cette méthode fonctionne dans 60/70 %, même chez les sujets ne présentant qu’une très légère augmentation des seuils auditifs (panel de 16 personnes). j’aborderai ici que la partie technique.

Pour paraphraser mon ami Xavier DERLECE, une bonne audiométrie est une audiométrie faite aux inserts ! Alors ne nous dévoyons pas, dans le cadre d’une prise en charge d’un acouphénique, soyons le plus précis possible, eu égard à la souffrance ressentie par le client/patient ! Je ne reviendrais pas sur cette approche, pour plus d’infos consultez les pages suivantes >>ICI<<

A noter que je pratique une audiométrie par 1/6ème d’octave ce qui facilite par la suite la recherche de la hauteur de l’acouphène.

Dans un second temps, ASTERA permet, via le module « acouphène », d’enregistrer les caractéristiques clefs de l’acouphène : hauteur, intensité, masquabilité, qualité du masque, mixing point. les acouphènes larges bandes restent néanmoins difficile à préciser. Dans ces cas là, je définis les bornes fréquentielles de l’acouphène. De même pour les acouphènes qui varient (l’important est d’être facilement accessible pour l’acouphénique pour enregistrer les valeurs « hautes » de l’acouphènes, en cas de « crise »).

Dans ce cas, nous enregistrons un acouphène à +/- 4KHz avec une intensité de 6 dB SL. Lors de l’acouphénométrie, l’acouphène était masqué à 10 dB SL avec un bruit NB. Il est remarquable, quasi systématiquement, d’enregistrer des valeurs d’intensité très faibles : entre 0 et 6 dB SL…

Une fois que les caractéristiques précises de l’acouphène sont établies le plus précisément possible, j’utilise le module freestyle du freefit pour visualiser en fréquence et en intensité le « masquage » de l’acouphène procuré par l’aide auditive comme suit :

Au niveau de l’audiométrie SPL droite ci dessus, je manipule les curseurs de réglage du PURE pour générer un pic plus large en fréquence que l’acouphène avec une intensité plus ou moins égale dans un premier remis à l’acouphène percu (vous pouvez remarquer, autour du 4KHZ, l’émergence de la courbe orange qui correspond au « masquage »). Après moult réglage, cette personne admet ressentir une amélioration de sa qualité de vie (THI à l’appui).

Conclusion : sans supprimer la présence de l’acouphène, on peut désormais quantifier et qualifier l’acouphène précisément et rigoureusement, apporter des solutions dans plus de 50 % du temps. Encore une victoire de canard

En audioprothèse, nous nous sommes longtemps contentés d’un affichage en « 2D », c’est à dire Gain/Fréquence ou Niveau de sortie/fréquence.

Exemple classique:

Les spécialistes reconnaitront le type de mesure… et son erreur !

Ces représentations graphiques étaient valables pour des signaux stables en intensité à une fréquence donnée, c.à.d. ne fluctuant pas au cours du temps. Mais intégrer la « troisième dimension », le temps, ne rendrait pas les choses très faciles non plus; nous aurions accès aux variations temporelles, en perdant les informations spectrales (ici le famous fabricant 1…):

L’utilisation de la parole comme signal de test, fluctuant en intensité, change la donne. Pour s’en convaincre, la mesure du premier graphique à été réalisée avec un signal de parole (l’ISTS). Ce signal, normalisé, présente des fluctuations d’intensité de plus de 30dB. La mesure du graphique ci-dessus également avec le même signal. Nous avons donc deux représentations différentes qui présentent toutes deux des informations intéressantes, mais chacune incomplète.

Comment concilier spectral et temporel en quelque sorte ? Comment obtenir la classique représentation spectrale mais en intégrant le traitement des fluctuations d’intensité par l’aide auditive ?

Les fabricants de matériel de mesure nous apportent aujourd’hui des réponses à ce problème.

En reprenant le premier graphique: la mesure de l’amplification (en gain) par l’oreille nue donnera un gain identique (le REUG) quelle que soit l’intensité de la voix « normale ». La voix « moyenne » (prenons 65dB SPL) peut fluctuer entre 40 et 65dB SPL à 2KHz:

L’ensemble Torse/Tête/Pavillon/Conduit présente une amplification linéaire pour les niveaux d’entrée, c’est à dire que les niveaux faibles (vallées) et plus forts (crêtes) sont autant amplifiés les uns que les autres. Donc toujours dans cet exemple à 2KHz, la dynamique d’entrée du signal est de 25dB, en fond de conduit on retrouve bien la même dynamique, on peut considérer que l’on a un facteur de compression de 1.0 (amplitude du signal d’origine = amplitude en fond de conduit).

Dans quel cas aurions-nous une altération ? lors du passage dans une aide auditive, typiquement.

Imaginons une aide auditive dont un point de compression serait à 30dB SPL et un second à 55dB SPL, linéaire de 30 à 55dB SPL et de facteur de compression 1.3 de 55 à 75dB SPL par exemple, lorsque que l’on utilise des systèmes capables de vous donner le gain pour des régions spécifiques en intensités (les percentiles d’intensité), on obtient non pas la première courbe, mais celle-ci (attention ça pique !):

Difficile à croire, mais cette mesure de gain est faite avec le même signal que le premier graphique (l’ISTS), mais passé par une aide auditive, puis analyse séparée pour chaque percentile d’intensité.

La courbe verte est le « LTASS », niveau à long terme moyenné sur le temps de mesure (20 sec. ici). Cette courbe verte correspond à la courbe rouge du premier et du troisième graphique.

La courbe jaune correspond à l’amplification des 30èmes percentiles, c’est à dire en gros, des niveaux environ 18dB moins élevés que le niveau moyen (le LTASS), ou autrement, des niveaux dépassés 70% du temps, que l’on nomme habituellement « les vallées » de la parole.

La courbe bleue correspond à l’amplification des percentiles 99 d’énergie, les niveaux les plus élevés de la voix moyenne, ses crêtes, les niveaux atteints et dépassés 1% du temps.

Que constate t-on: que les vallées de la parole sont plus amplifiées que ses niveaux moyens (en rouge et en vert) que ses crêtes. Si on considère la parole « non-traitée » (comme les oranges après récolte…) comme ayant une dynamique standardisée de 30dB à laquelle on attribue un facteur 1.0 de compression (non comprimée donc), dans ce cas mesuré ici par la chaîne de mesure, les « vallées » ont été remontées et les crêtes, lissées. Sa dynamique de sortie est donc réduite (ce qui est quand même bien dommage pour de la voix moyenne) et donc à la louche elle subit une compression de 1.3 jusqu’à 2KHz dans l’exemple mesuré par la Fonix ci-dessus.

En connaissant donc le gain appliqué à chaque tranche de percentiles d’énergie, vous pouvez alors avoir une action sur une zone de compression bien définie:

• l’expansion et son mystérieux et jamais renseigné point d’enclenchement…
• la première compression en entrée (premier TK) qui peut être trop haut (vallées échappant à l’amplification) ou trop bas (plus rare) comme l’exemple ci-dessus
• la seconde compression au TK mal placé (quasiment pas réglable) ou tranche trop comprimée (percentiles 65 à 99 trop comprimés)
• Un AGCo trop bas et qui lisse tout

Beaucoup de chaînes de mesure vont aujourd’hui vous donner ces renseignements soit sous la forme d’un gain appliqué à chaque niveau (la Fonix ci-dessus), soit sous la forme d’un taux de compression:

Ce taux varie de zéro et quelques (rarement sous 0.8) si les niveaux bas ne sont pas assez amplifiés (le plus souvent) à plus de 1 (rarement plus de 1.8) si les niveaux de crête ou les niveau moyens (percentiles 65) sont réduits par la compression ou un système de compression en sortie très agressif et très (trop ?) bas.

Il est très hasardeux de comparer ces taux compression de dynamique aux taux de compressions affichés dans les logiciels de réglage, bien qu’il y ait évidemment un rapport. Sachez cependant qu’il ne serait pas franchement normal de trop comprimer la dynamique de la voix moyenne.

On est donc passé en quelques années d’un affichage en « 2D » (gain ou niveaux de sortie moyen/Fréquence) à un « presque 3D » dans le sens où les systèmes de mesure nous donnent une indication sur la façon dont le signal a été traité au cours du temps, dans ses fluctuations.

Une petite gymnastique de lecture et d’interprétation, mais au final, beaucoup plus d’informations à disposition et d’actions possibles sur les réglages.

Une dernière chose: bonne année 2014 à tous !

Toujours à l’affût de questionnaires « sensibles » (permettant de  catégoriser la sévérité de la sensation de l’acouphène), j’ai découvert un questionnaire américain le bien nommé  TINNITUS FUNCTIONNAL INDEX. Il a été développé pour 3 raisons majeures :

1. détecter de façon précise les caractéristiques individuelles de l’acouphène : qualité de vie avec l’acouphène, état du sommeil, les interférences cognitives… On peut compartimenter et coter les différents aspects de l’acouphène. mesurer
2. précisément dans plusieurs catégories la sévérité de l’acouphène.
3. avoir un outil précis pour évaluer l’amélioration apportée par un traitement.

Ce formulaire a été testé sur un panel suffisant et semble performant.

Il n’est actuellement qu’en anglais. Je mets le lien à disposition. Si une bonne âme souhaite le traduire, je le mettrais alors en ligne pour un accès collectif.

le lien « questionnaire » (en) : http://bit.ly/WKBQt5