Catégorie : Astuces sur les appareils

Je parlais dans mes pages du test de Hirsch, qui permet de tester l’amélioration de la compréhension dans le bruit chez le porteur d’aide(s) auditive(s). Pour mémoire, le test de Hirsch est un test de compréhension en champs libre en présence d’un son perturbant, ici un bruit blanc. Toute la problématique est que le bruit blanc ne reflète pas la réalité… Le professeur LORENZI a mis en évidence dans ces derniers travaux que la compréhension dans le bruit est basé sur l’analyse, par l’oreille, des composantes temporelles de la voix. Or les tests effectués en présence d’un bruit blanc sont pessimistes et biaisent la réalité sonore du patient dans le bruit.

L’usage de bruit composite type ICRA semble plus réaliste que le bruit blanc. Il existe plusieurs type d’ICRA à ce titre, nous vous recommandons l’usage des ICRA pulsés avec des périodes de 50 à 60 Hz.

L’audioprothésiste peut donc penser que le patient est plus gêné que prévu dans le bruit. A ce titre, le professeur LORENZI nous incite à tester nos patients à l’aide d’un bruit fluctuant. A noter, les audioprothésistes de l’enseigne ENTENDRE possède un logiciel ad hoc pour tester les patients dans de telles conditions, bravo à eux !

A ce sujet, j’ai lu dans le Nouvelle observateur au sujet du test du Professeur Lorenzi et du Docteur Garnier :

Bien avant que se manifestent de réels problèmes pour entendre, la difficulté à comprendre dans le bruit peut être le signe d’une baisse de l’audition, une surdité qualifiée de modérée, liée à des lésions de la cochlée, ce joli escargot situé dans l’oreille interne. D’origine génétique, virale ou traumatique, ces lésions surviennent à tous âges et pas seulement avec le vieillissement. C’est pourquoi le réseau national d’audioprothésistes Entendre propose gratuitement dans toutes ses enseignes de réaliser un test de sensibilisation pour évaluer sa capacité à entendre dans le bruit. Une version médicale du test est également mise à la disposition des ORL pour établir un diagnostic.

«Jusqu’à présent les tests d’intelligibilité dans le bruit disponibles chez les ORL utilisent un bruit stationnaire», explique Stéphane Garnier, audioprothésiste et psycho-acousticien, membre du réseau entendre. «Le nouveau test que nous avons élaboré utilise un bruit fluctuant, comme l’est le fond sonore d’un restaurant, et il permet d’identifier la cause de ces problèmes d’audition dans le bruit qui a été récemment découverte : l’incapacité de l’oreille à capter des fluctuations rapides du son».

Cette découverte a été réalisée par l’équipe du psycho-acousticien Christian Lorenzi, du Laboratoire Psychologie de la Perception (CNRS/ GRAEC*), avec lequel travaille Stéphane Garnier. Elle permet de comprendre pourquoi certaines personnes ont du mal à ‘’démasquer’’ la parole au milieu du brouhaha alors que, d’après l’audiogramme classique, réalisé dans le silence, elles ont une bonne audition.

«Grâce aux études récentes sur la cochlée, nous savons que l’oreille n’analyse pas seulement le son en fonction de sa fréquence mais aussi en fonction du temps», explique Christian Lorenzi. «Nous avons mis en évidence deux types d’informations décodées par l’oreille : l’enveloppe temporelle du signal, composée des fluctuations lentes, comme le rythme des syllabes, et la structure temporelle fine, qui est beaucoup plus rapide» **. Les chercheurs ont mis au point des vocodeurs permettant de ne conserver que l’enveloppe globale ou que la structure fine du signal. Ils ont fait écouter ces sons distordus à des volontaires (cf les trois sons à écouter).

«Nous avons constaté que les personnes qui ont une bonne audition comprennent les deux types de sons. En revanche les personnes atteintes de surdité cochléaire entendent bien l’enveloppe temporelle lente du signal mais ont du mal à comprendre la structure fine» relate Lorenzi.

Ces résultats coïncident avec ce que les scientifiques savent depuis longtemps sur l’écoute en milieu bruyant. Pour une oreille bien portante, un bruit de fond permanent du type machine qui ronronne non-stop est plus perturbant qu’un bruit fluctuant de conversations. Pourquoi ? Parce que ce brouhaha est entrecoupé de silences de quelques dizaines de millièmes de seconde que le système auditif sait repérer. «C’est ce que l’on appelle les vallées du bruit : l’oreille va pêcher le signal sonore qui l’intéresse dans ces vallées plus calmes», précise Christian Lorenzi.

D’où l’importance de la structure temporelle fine mise en évidence par les chercheurs et de la capacité de la cochlée à capter ces fluctuations rapides. Lorsque des lésions dégradent cette fonction, l’oreille ne peut plus pêcher les informations dans les vallées du bruit et la conversation au restaurant devient un souci.

« Les vocodeurs expérimentaux produisent des sons distordus inutilisables hors du laboratoire, explique Stéphane Garnier. Nous essayons de les améliorer. Cependant, la corrélation entre la perception de la structure fine du signal et la capacité à démasquer la parole est très forte. Nous pouvons donc déduire la première en mesurant la seconde». C’est ainsi que l’audioprothésiste a mis au point un nouveau test pour le réseau Entendre qui évalue la capacité de démasquage de la parole dans un bruit fluctuant. La version destinée aux ORL donne une évaluation chiffrée.

«Notre objectif est de permettre aux ORL de compléter leur diagnostic, précise Stéphane Garnier, et aux audioprothésistes de proposer des appareils mieux adaptés à ces problèmes d’audition». Le test de sensibilisation proposé dans le réseau Entendre n’est pas un diagnostic : seul le médecin ORL est habilité à le faire.

Cécile Dumas
Sciences et Avenir.com
(14/09/07)

* Groupement de Recherche en audiologie expérimentale et clinique.
** Ces travaux ont été publiés dans les Proceedings of the National Academy of Sciences, Lorenzi et alii, 5 décembre 2006.

Je reviens rapidement sur l’importance de l’acoustique, c’est à dire du couple tube+CAE. A ce sujet, les nouvelles aides auditives hybrides, qui peuvent être adaptées autant en coude+embout ou en système dit OPEN, nécessitent à mon goût un éclaircissement !

En effet, l’efficacité des aides auditives dites OPEN est difficile à évaluer avec les moyens classiques que tout audioprothésiste utilise au quotidien . Je veux parler de l’audiométrie tonale prothétique en champs libre qui n’est pas d’une grande utilité. En effet, le calcul du gain prothétique est érroné dans la mesure où une partie du signal amplifié « s’échappe » et n’est donc pas inclu dans les réponses du patient lors du test !

A ce titre, je recommande l’usage d’une mesure in situ (le must), d’un mapping vocal à l’aide du visual sppech par exemple  ou d’un test vocal, mais surtout ne pas faire confiance au logiciel fournisseur qui n’inclut pas le couple tube OPEN+CAE…

Longtemps délaissés, les effets acoustiques sont revenus sur le devant de la scène avec l’apparition des OPEN en 2003/2004. Les options mécaniques (évents, filtres et diamètres des tubes des embouts) jouent un rôle important qui ne peut être validé que par l’utilisation des méthodes in vivo.

Starkey à ce titre a sorti un fascicule très intéressant à ce sujet.

Grosso modo, les options mécaniques ont des champs d’action fréquentiels différents :
> Les évents : en dessous de 1000 Hz
> Les filtres : entre 1000 et 3000 Hz
> Les diamètres de tube : au dessus de 3000 Hz (au passage, il est intéressant de voir l’augmentation du diamètre des tubes sur les derniers appareils contours convertibles open, ex : RP60, mia OPEN…)

Je joins à ce courrier un pdf intéressant réalisé par la société STARKEY :Effets mécaniques – documents STARKEY

Les évents sont de loin les effets mécaniques les plus connus par les audioprothésistes, ils permettent :
> de laisser les basses fréquences s’échapper.
> de laisser passer naturellement les basses fréquences au travers de l’embout (avantages : évite d’amplifier les basses fréquences)
> réduit l’impression d’oreille bouchée (provoqué par le port de l’appareil)
> réduit la sensation de résonance (provoqué par l’aide auditive ou l’embout)

Le diamètre du tube a un effet significatif sur la transmission du signal acoustique. l’augmentation du diamètre diminue le pic primaire de la courbe de réponse. Les tubes en cloche peuvent augmenter le gain entre 8 et 15 dB pour les fréquences supérieures à 2000 Hz (tube Libby Horn 3 et 4 mm).

Les tubes renforcés (médium 0.8 mm ou maxi 1 mm) réduisent l’effet Larsen.

L’évent permet à une partie de l’énergie acoustique de sortir du conduit auditif, afin d’augmenter le confort du porteur de l’aide auditive.

L’évent réduit l’effet d’occlusion du conduit auditif en permettant à une partie des sons d’en sortir. Toutefois, il est important de
savoir que les sons peuvent passer dans les deux sens à travers l’évent. Les sons qui entrent par l’évent, comme le bruit ambiant, sont appelés effet vent-in. Cet effet varie en fonction de la fréquence sonore, ainsi que du diamètre et de la longueur de l’évent, le diamètre étant le facteur le plus important. Un modèle simplifié décrit le son qui atteint le conduit auditif à travers l’évent comme étant non atténué jusqu’à une certaine fréquence, à partir de laquelle il est atténué d’environ 6 dB par octave. Plus le diamètre de l’évent est grand, plus la fréquence à laquelle ce phénomène apparaît est élevée. Par exemple, si on utilise un évent de 2,3 mm, l’atténuation commence autour de 750 Hz.
Le bruit ambiant qui entre par l’évent est bien entendu susceptible de fausser la mesure in situ des seuils d’audition. Comme le niveau du bruit ambiant à l’emplacement du test atteint l’oreille sans atténuation jusqu’à la fréquence à partir de laquelle il est atténué, le signal de test peut être masqué par le bruit ambiant si le niveau de ce dernier est supérieur ou égal au seuil d’audition. Cela peut conduire à une surévaluation des déficiences auditives dans les basses fréquences, avec pour conséquence la prescription d’une amplification trop élevée. C’est la raison pour laquelle Bernafon a recommandé d’obturer l’évent pendant l’audiométrie in situ, afin de s’affranchir des effets négatifs du bruit ambiant.

Mais l’effet vent-in ne représente que la moitié de la réalité. Nous devons aussi tenir compte des sons qui sortent par l’évent – ce
qu’on appelle l’effet vent-out. Les sons générés dans le conduit auditif (tels que les signaux de test présentés durant l’audiométrie in situ) peuvent s’échapper par l’évent. L’effet vent-out se manifeste surtout dans les basses fréquences et peut conduire à une atténuation significative du signal présenté dans la fréquence concernée. L’atténuation diminue (avec l’augmentation de la fréquence) d’environ 9dB par octave jusqu’à devenir nulle.

La fréquence à laquelle l’atténuation cesse dépend également du diamètre de l’évent. Et là aussi, plus le diamètre de l’évent est élevé, plus l’atténuation aux basses fréquences est élevée et plus la fréquence à laquelle l’atténuation cesse est élevée. Avec un évent de 2,3 mm, l’atténuation est d’environ 20 dB à 100 Hz et cesse vers 450 Hz. Ce phénomène influence la mesure des
seuils d’audition en abaissant le niveau sonore effectif des signaux de basse fréquence présentés. La déficience auditive sera, là aussi, surestimée (comme pour l’effet vent-in), conduisant à la prescription d’une amplification inutilement élevée.

Il convient encore de relever un autre facteur. Aucune aide auditive n’est placée de manière 100% étanche. Il y a toujours une légère fuite, appelée slit leak, qui peut varier fortement d’une personne à l’autre. Cette fuite présente une géométrie complexe, mais on peut considérer qu’elle vient s’ajouter à l’évent en augmentant son diamètre effectif. Cela aura pour effet de décaler vers le haut toutes les fréquences, aussi bien pour l’effet vent-in que pour l’effet vent-out, et d’occasionner des problèmes à des fréquences plus élevées qu’avec le seul évent. Comme le slit leak ne peut pas être obturé, cet effet sera présent dans toutes les adaptations. Mais la présence de ce seul slit leak n’a pas une grande influence sur l’audiométrie in situ. En revanche, les effets cumulés du slit leak et de l’évent peuvent fausser sensiblement les mesures sur une vaste plage de fréquences.

Cet article est basé sur une brochure éditée par la société Prodition, distributeur Bernafon france.

Cet effet se produit lorsqu’un embout ou une coque de l’appareil est inséré dans l’oreille. La sensation d’occlusion provoque une sensation d’oreille bouchée ainsi qu’une modification de la sensation de sa propre voix.

Les patients parelent alors de voix résonnante.

La mastication de nourriture peut devenir bruyante. Dans le cadre d’un essai, l’effet d’occlusion est un obstacle a éliminer au plus tôt pour que la séquence d’essai se déroule le mieux possible.

L’effet de résonance correspond à une réalité physique : le piège des ondes sonores entre la partie distale de l’embout et le tympan.

D’habitude, quand les gens parlent, les vibrations s’échappent par le conduit auditif externe. Mais quand le CAE est obturé par l’embout, les vibrations sont réfléchis sur l’embout en direction du tympan et une sensation d’augmentation de sa propre voix apparaît. Comparé à un CAE non obturé, l’effet d’occlusion peut amplifier (habituellement en-dessous de 500 hertz) la pression acoustique des basses fréquences dans le canal d’oreille de 20 dB.

Cette occlusion peut être mesurée à l’aide des sondes utilisées pour les mesures in situ. Il suffit de placer la sonde à 3 mm du tympan oreille ouverte et de faire prononcer par le patient une voyelle (exemple : aaaaaaaaaa). Ensuite, obturer, appareil éteind, le conduit auditif et réaliser la même mesure de la même voyelle. La comparaison graphique de la résonance permet de déterminer l’amplification des ondes acoustiques suite à l’obturation du conduit.

Il existe 2 manières de réduire cet effet :
1. eviter d’obturer complétement le conduit auditif externe, créer un évent la règle est simple plus le passage d’air est grand, moins l’effet d’occlusion apparaît.

Il existe plusieurs types d’évent :
la décompression : n’évite pas l’effet d’occlusion mais évite la sensation de plénitude procurait par les embouts complétement fermés. Il permet d’égaliser la pression atmosphérique avant et après l’embout. L’aide auditive en est plus confortable.

L’event classique (diamètre plus grand que celui de la décompression) qui permet de réduire l’effet d’occlusion mais qui entraîne des modifications dans la réponse de l’appareil : en effet les basses fréquences suivront le chemin de moindre impédance donc celles-ci s’échapperont proportionnellement à l’importance du diamètre de l’évent. Plus l’évent est grand, plus les basses fréquences seront éjectées hors du canal auditif externe. Cet effet sera positif pour les gens ayant une perte faible dans les graves, mais négatif pour l’audibilité des patients souffrant de pertes importantes dans les basses fréquences.

2. l’autre manière de réduire l’effet d’occlusion est d’employer des embouts longs, proches du tympan. En effet, en réduisant la cavité résiduelle derrière l’embout, les résonnances sont réduites puisque l’espace est réduit également.

Il est utile aujourd’hui de tester la performance des aides auditives possédant plusieurs microphones. Aujourd’hui près de 30 % des aides auditives vendues possèdent plus d’un microphone ! Il est simple de déterminer si les microphones sont compensés ou pas.

Pour ce faire placer le patient à 0° de l’enceinte de votre champs libre, mesurer et enregistrer la réponse in situ appareillée (REAR)en mode omnidirectionnel avec un niveau d’entrée de 65 dB SPL. Puis sans modifier les réglages passer en mode directionnel. Si au même niveau de stimulation les REAR sont superposables alors l’aide auditive dispose d’un microphone à compensation des basses fréquences.

Dans le cas de surdités supérieures à 40 dB HL dans les graves, le manque de compensation peut provoquer une baisse de l’audibilité. A vérifier absolument pour les surdités de type II et plus !

Dans le cas d’un appareil à microphone directionnel non compensé, il semble bon pour les surdités importantes de créer un deuxième programme avec un réglage améliorant le manque de basses fréquences.

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