Catégorie : Audiométrie vocale

Malgré le raffinement et la très grande diversité des tests à la disposition des audioprothésistes aujourd’hui, nous ne faisons qu’une « photographie », très imparfaite de l’état du système auditif.

L’audiométrie, tonale ou vocale ne s’avère ne tester que les capacités auditives résiduelles, sans nous donner d’informations « au-delà de la quantité ». Des fois, nous aimerions savoir « où » et « quoi » est touché. Ceci ne nous avancerait peut être pas dans nos réglages, mais aurait au moins le mérite de donner une probabilité de chance ou d’échec d’une amplification.

Pour illustrer ce propos, je voulais vous soumettre le cas d’un patient avec deux tentatives d’appareillage sur les dix dernières années. La première en 2003, soldée par un échec, la seconde en cours, et soldée… je me demande bien encore par quoi !

Ce monsieur consulte en 2003 pour une sensation de déséquilibre OD/OG et volonté d’appareiller son oreille la plus basse, son oreille droite:

2003

Je vous passe les détails, mais après deux mois d’essais en tous genres, stratégies diverses, etc., ce patient n’a aucun apport avec une amplification à droite. Pire: cette oreille droite appareillée se révèle perturber l’intelligibilité relativement préservée à gauche. Force est de constater que la fusion binaurale n’intervient pas. Mais comment l’interpréter ? Ca coince quelque part, mais l’audiométrie ne renseigne en rien sur l’origine…

Arrêt de l’adaptation sur un échec à droite en 2003.

Ce patient revient en 2013 (pas rancunier !), pour « un appareillage à gauche, la droite est morte ». Effectivement:

2013

Plus de seuil en tonale en 2013, intelligibilité nulle de ce côté. Ca me laisse penser qu’en 2003, j’avais tenté de m’attaquer à une oreille interne en train de dégénérer, et dont l’audition à fini par totalement disparaître. D’où cet échec je présume.

L’audition à gauche s’est relativement bien maintenue, ainsi que la vocale, très légèrement en baisse, mais pas si mauvaise quand même (LAFON cochléaires).

Nous repartons pour une adaptation à gauche. Je me dis que la technologie actuelle, 15 canaux, directivité, etc. etc., tout cela devrait donner quelque chose de bien:

MIV 2013

C’est beau, c’est carré, pas comprimé, dans la dynamique, écrêté où il faut, programme 2 anti-bruité, anti-larsenné, réducto-bruité, confortable, porté, supporté, etc.

Une « petite » tonale:

CL 2013

Persiste quand même toujours une sensation « métallique » et « claquante », en régression après un mois de port. Tout essai d’amplification plus importante de 2 à 4KHz se solde par un inconfort au quotidien.

Ce patient n’a quand même pas l’air très emballé par l’apport qualitatif. Les discussions sont « à peine plus faciles », la TV « un tout petit peu mieux ».

La vocale:

CL voc 2013

Sans appareil: bleu. Avec appareil: rouge. Pas de quoi pavoiser. Il faut se rendre à l’évidence: l’amplification ne débouche nulle part en quelque sorte. La zone stimulée (1.5-6KHz) ne semble pas « coder » pour l’intelligibilité chez ce patient. Ce qui pourrait être le cas en présence d’une zone morte cochléaire.

Arme ultime, le TEN-Test:

TEN

Le TEN est émis à 80dB/ERB et de 1KHz (!) à 3KHz, si ce n’est pas franchement positif, ce n’est pas non plus négatif. On peut supposer qu’il y a encore des CCI, peut-être, mais fonctionnent-elles correctement ? Et que s’est-il passé à droite en 10 ans ? Y a t-il un rapport avec la disparition de l’OD et le fonctionnement erratique de l’OG ? Qu’a testé l’audiométrie ?

OU EST LE PROBLEME ?

Des questions, des questions, des questions. Pas de réponses. Tout s’améliore aujourd’hui, nos techniques, nos mesures, nos appareils, mais nous ne testons que la périphérie, avec peu de tests capables de nous donner une indication précise du point de dysfonctionnement.

Rendez-vous en 2023 ?

Ah, les listes de phrases ou de mots en français ! Ce petit côté suranné ! Ce vocabulaire légèrement démodé: la capuchon (et « se garantir »…), le troupier (Fournier), etc. Epoque révolue du fioul domestique, Nicolas et Pimprenelle et robinets d’eau chaude et froide séparés (quel est le ### qui avait inventé ça !!!).

Oui, mais en 2012, Combescure est en passe de devenir un test de phrases sans signification (fallait l’inventer ce test 😉 ).

A notre époque mondialisée, le test à la mode souvent cité dans les différentes études est le HINT (Hearing In Noise Test). Test de phrases se pratiquant dans un bruit de fond dont on fait varier le niveau. C’est un test intéressant, certainement plus réaliste ou représentatif de la vie quotidienne que des mots isolés accompagnés d’un « bruit vocal ». Chose subtile aussi: les phrases testent aussi une certaine capacité à mémoriser sur le court terme, et à suppléer.

Le CD du Collège propose le HINT (pistes 43 et suivantes du CD 3). Il est également possible de télécharger les listes imprimées. Le problème est qu’il est délicat de savoir comment comptabiliser les erreurs: rien n’est indiqué sur le document. Quel mot est « éliminatoire » ? Les articles faux comptent-ils ? En enfin: d’où viennent ces listes et ont-elles été validées scientifiquement ?

Tout, vous saurez tout en lisant cet article. Le HINT en français proposé sur le CD du collège vient du Québec, et a été validé très scientifiquement (on n’en doutait pas). En bonus, à la fin de l’article, les listes avec les « erreurs acceptables » et les répétitions obligatoires.

 

Merci à Cécile G. pour son aide.

Le nain sourd de Bilbo le Hobbit en mode « super-directionnel »

 

Devant l’apparition ces derniers temps de « solutions auditives non-prothétiques » comme leurs distributeurs aiment à les appeler, sortes d’amplificateurs en accès direct en pharmacies ou par correspondance, vendus sans bilan, sans adaptation, sans suivi… et sans honte (!), je voulais vous relater une étude assez récente du NAL.

On présente souvent la baisse d’audition légère comme une baisse d’audition également « légère à corriger »; c’est à dire « simple » à corriger et donc ne nécessitant finalement qu’une amplification de faible niveau pour être « compensée ». Mais alors, pourquoi dépenser 300€ en pharmacie et s’acheter un S…..O, alors que pour beaucoup moins cher (24,95€) chez Nature et Découvertes, vous avez le canon à sons (et en semi-stéréo s’il vous plait !):

Là c’est clair, vous allez briller en société. Finalement, c’est vrai, vous ne serez plus gêné par les conversations dans le bruit, car celles ci cesseront dès que vous paraîtrez avec l’engin au poing, en même temps que les regards se porteront sur vous !

Bref ! J’ai découvert cette étude du NAL (Mild Hearing Loss is  Serious Business) pour un tout autre sujet, mais l’analyse de fond (faut-il une réponse simple à un problème « léger » ?) est très intéressante.

Car au final, la surdité légère est-elle un problème simple ? Une « banale » amplification suffira t-elle ? Les tenants de la solution « péri-prothétique », vous dirons que ces amplificateurs sont une solution de démarrage, un « pied à l’étrier » en quelque sorte, en attendant de passer le pas vers le « vrai » appareillage auditif. Et même (c’est un comble…), le BUCODES a publié ces derniers mois un communiqué de presse vantant les mérites des amplificateurs de sons pour les surdités débutantes ! Là, pour un organisme censé apporter un éclairage informé sur l’audition à destination du grand public, cela dénote une connaissance très « 19éme siècle » de la physiologie cochléaire !

Non: la perte auditive, même légère, n’est pas assimilable à la presbytie. La perte auditive, dès son apparition, n’est que le reflet apparent d’une somme de dérèglements physiologiques. Je vous laisse lire cette présentation du NAL pour une revue (non-exhaustive) des atteintes neuro-physiologiques présentes dès la perte auditive légère.

  1. Sur le dégénérescence « légère » du système auditif: je pense que le mot « dégénérescence » n’est pas exagéré. On emploierait le même s’il s’agissait de la rétine subissant les mêmes phénomènes (DMLA). Perte des cellules sensorielles, cellules ciliées externes, et même dans certains cas, des cellules ciliées internes. Si la perte des secondes interdit toute intervention, la surdité légère est surtout le résultat d’une réduction du nombre de CCE. Dans ce cas, il va falloir, on pourrait le penser, « mettre le son plus fort », ce sera au détriment de la sélectivité fréquentielle.
  2. Augmentation du temps de traitement temporel des informations auditives, et également (lié ?), augmentation de l’intervalle de temps minimal perceptible (quasiment doublé).
  3. Perte des informations de structure temporelle fine.
  4. Dégradations de l’intelligibilité dans le bruit.
  5. Etc.

Juste un rappel: on parle ici de surdité LEGERE….

Le NAL, pour cette étude aura mis à contribution toute une région de l’Australie, les Blue Mountains, et des milliers de patients appareillés, centralisation du secteur audiologique oblige, et s’est surtout intéressé à ce qui touche en premier lieu les patients présentant une surdité légère: l’intelligibilité en milieu bruyant. Ils ont mesuré pour cela les apports respectifs:

  1. d’une correction et captation par micro omnidirectionnel
  2. d’une correction et captation par micro directionnel (adaptatif, j’imagine)
  3. d’une correction et captation par réseau de micro super-directionnels (du pays de la vache violette…)
  4. et enfin d’une correction, captation par micro super-directionnel avec adaptation « spéciale NAL » (du suspens !!!!)
  5. … le tout comparé à l’intelligibilité dans le bruit de sujets normo-entendants

Correction d’une surdité légère par des moyens classiques (appareillage open, comparatif des micro omni. et dir.:

Surdité légère corrigée en mic. omni. et dir. (reprise données NAL)

 

Petites surdités, mais déjà perte conséquente en milieu bruyant. Par rapport à la normale, de 10 à 50% d’intelligibilité en moins ! L’apport de la captation directionnelle est relativement limité, au maximum 1dB de S/B gagné. Et la différence entre le mode microphonique omni. et directionnel est insignifiante. Comme dirait Bashung, « Y’a un truc qui fait masse ! », mais les lecteurs de Dillon savent déjà quoi…

Donc, sortons la grosse artillerie et tentons la captation « Super-directionnelle », disponible depuis quelques années.

Correction d’une surdité légère par des moyens classiques (appareillage open, comparatif des micro omni., directionnels et super-directionnels:

Surd. légère et trt par micro super-directionnel (reprise données NAL)

 

Comme dirait Bertrand dans « Des Chiffres et des Lettres » (j’ai ma culture !): « Pas mieux ! ». Mais enfin, toute cette technologie pour rien ? N’oublions pas que les sujets testés ont une surdité légère, appareillée en open (gros indice, là…).

Et donc les gens du NAL ont repris les mêmes patients, en appareillage « Super-directionnel », mais ont juste modifié, non pas le réglage, mais un « petit quelque chose », et là:

 

Surd. légère et appareillage super-directionnel « spécial » (reprise données NAL)

 

Ca y est ! Là, nos patients pourraient vraiment penser qu’ils ont retrouvée une audition « normale » dans le bruit.

Comment a fait le NAL pour arriver à ce résultat ? En réalité, ils ont trouvé le moyen d’utiliser cette super-directivité dans les basses fréquences, mais vous en saurez plus en lisant ce ppt de 120 dias environ ! Le premier qui trouve gagne un abonnement à « Teckel magazine ». (AN: CG, tu es hors-concours !).

 

C’était aussi un clin d’oeil du NAL: la surdité légère, « Serious Business » = « Affaires florissantes » ou « Sujet sérieux » ?

Juste pour info, patient du début de semaine.

Voici la tonale:

Voici la vocale (cochléaires LAFON):

Là, ça ressemble à ce que tu as eu, Sébastien…

En « grattant » un peu, c’est à dire avec un TEN-Test:

L’OD n’est même pas montrée (tout est positif après 1K). L’OG, après utilisation du TEN à 80dB HL (barre noire rajoutée), fait plonger le 1.5K, puis le 3K. La cochlée est « trouée » ou en tout cas bien désafférentée (flèches).

Que faire ? Pas grand chose, sinon au moins pouvoir expliquer le problème, sans solutions (évidentes)…

Le TEN-Test: 5 min. de passation, des heures de galère évitées !

 

Celà faisait un bout de temps que je voulais vous faire (re)découvrir ces feuillets de Jean-Etienne FOURNIER (vous savez, celui des listes !). Ce livre n’est pas tombé dans le domaine public, mais comme il est introuvable, je me dis qu’il vaut vraiment le coup d’être parcouru; à vous de juger… (fichier 8mo): temporairement retiré du téléchargement.

Abrégé d’audiométrie – J.E. FOURNIER – 1949 (3ème édition)

Ces feuillets datent de 1949, annotés pour certains par l’auteur, il s’agit déjà de la troisième édition. Je reste éberlué de la somme de connaissance et l’aspect visionnaire de Jean-Etienne FOURNIER. Il aura tout inventé ou presque de l’audiométrie, beaucoup compilé et publié, souvent en langue étrangère, étudié à l’étranger (aux Etats-Unis), le tout à une époque où l’Atlantique ne se traversait pas aussi facilement qu’aujourd’hui…

Il faut quand même se replacer dans le contexte de l’époque, il y a 65ans (l’audition ne se testait pas, ou alors au diapason !), et se dire que certains des sujets abordés dans ce livre sont dignes du master, en tout cas pas si facilement assimilables.

A une époque où tout était à construire (la profession n’existait même pas en temps que telle), J.E. FOURNIER créait la CFA (Compagnie Française d’Audiologie, rachetée depuis 1999 par Audika), sur un modèle de grande qualité professionelle, quand on sait ce qui se pratiquait à l’époque:

Pub CFA années 50

Donc voilà encore un petit bout d’histoire de la profession. Je me dis que ça vaudrait peut-être le coup que quelqu’un se colle à un ouvrage ou un site sur le sujet, d’autant que de belles collections d’appareils préhistoriques existent en France…

Nous parlons souvent dans ce blog de formules de calcul de gains, de mesures in-vivo, de fonctions extraordinaires d’appareils sophistiqués, etc… et je crois qu’il le faut, car nous avons tous une forte demande de savoir ; il suffit de voir le monde présent aux EPU…

Mais pour une fois, je vais vous parler de « pifomètre », d’ à-peu-près et d’expérience de l’audioprothésiste (les uns n’entraînant pas l’autre !).

Lors de recherches en 2004 sur les Zones Mortes Cochléaires (ZMC), j’étais tombé sur un article d’un audiologiste Nord-américain connu, Van Summers, posant la question de l’utilité du test de ZMC (mais ne contestant pas l’existence de ces dernières).

Il faut se souvenir du contexte à l’époque : en 2000, B.C.J. Moore présentait le TEN-Test, test tonal de passation simple et rapide, supposé alors dépister les ZMC avec une fiabilité de 86% (par rapport aux courbes psychoacoustiques d’accord de fiabilité admise à 100%). Le congrès annuel américain de 2004 avait alors vu se déchaîner les passions avec de nombreuses communications remettant en cause le pourcentage de fiabilité (T. Trinne) ou le décalage de seuil nécessaire au test pour déterminer une ZMC (Van Summers). Finalement, Moore au congrès français avait été mieux acceuilli et moins attaqué !

Dans une publication en 2004, Van Summers en se demandait (malicieusement!) s’il était utile de pratiquer le test de dépistage des ZMC ou bien si l’expérience suffisait. Pour cela un audiogramme test (type pente de ski avec le 4000Hz à 90dB HL) avait été présenté à des audiologistes classés par années d’expérience (de pratique). On leur avait posé deux questions : Combien ? (de gain maximum) et Où ? (allez vous arrêter votre amplification) ; sous-entendu à « vue de nez », présumez-vous une ZMC, et si oui (ou non), quel gain allez-vous appliquer dans la zone concernée. Mais à aucun moment il n’était fait explicitement état d’une possible ZMC.

Il est intéressant de constater que les audiologistes les plus expérimentés ont spontanément limité leur bande passante (frequency cut-off) avant 4000Hz, et n’ont donc pas donné de gain dans la zone alors qu’ils en avaient les moyens. Les audiologistes les plus jeunes ont presque systématiquement fait le contraire, de manière inversement proportionnelle à leur nombre d’années de pratique… (« Yes, we can! »).

On aime les mesures in-vivo, on utilise ces formules de calcul de plus en plus précises, ces bandes passantes à 20000Hz (!), ces anti-larsen « du feu de Dieu » et autres réglages « diaboliques »… mais j’ai adoré cette petite touche de « Je le sens pas trop ce 4000! », bref, un peu de théorie du bordel ambiant dans ce monde cartésien (théorie de Roland Moreno, inventeur de la carte à puce, et qui veut qu’un peu d’incertitude soit nécessaire en toute chose)!

XD

L’article en question (extrait): « Do tests for cochlear dead regions provide important information for fitting hearing aids?« 

Une présentation intéressante sur les zones mortes et la transposition qui rejoint ce billet sur les « fausses routes » phonétiques.

Test de Hirsch

Le test de hirsh me semble le plus simple pour apprécier la façon dont le malentendant comprends dans le bruit. L’aspect normalisateur de ce test doit pouvoir lui permettre d’être réalisé à plus grande échelle.

Une publication de l’école Lilloise d’ORL, sous la houlette du Professeur VANECLOO, expose la façon de passer le test (rev laryngol. otol. Rhinol. 2001;122.5;343-350)) :
« Epreuve de discrimnation spatiale dans le bruit selon Hirsch, elle a pour but d’évaluer les possibilités de discrimination de la parole dans le bruit. Elle se pratique en champs libre et consiste à comparer le pourcentage de mots (listes de Lafon) correctement répétés par le sujet testé en présence d’un son perturbant d’intensité constante émise en face de lui (bruit blanc à l’intensité de 65 dB).

Dans un premier temps, la source de voix est confondue avec la source de bruit (face au sujet) alors que dans un deuxième temps, la source de voix est situé latéralement par rapport à la source de bruit qui se situe toujours face au patient. Ilexiste un gain de 10/15 dB de l’audiométrie vocale quand la source et le bruit sont séparés de 90 °.

Chez le sujet normoentendant, le pourcentage moyen de mots correctement répétés au cours de chaque temps de l’épreuve pour les intensités de voix correspondant, est supérieur de 10 à 25 % lorsque les sources voix et bruit sont séparées dans l’espace : c’est l’effet stéréophonique.

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