Catégorie : bruit

Il s’agit ici de montrer ce qu’il est possible d’obtenir comme informations sur le fonctionnement d’appareils auditifs actuels, et de mettre en évidence qu’à performances égales, le choix prothétique a toute sa place, pourvu que nous puissions appréhender toutes les subtilités des technologies qui nous sont offertes.

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Bon, c’est toujours la même chose… je suis en retard j’avais autre chose à faire, et j’ai un peu laissé traîner ce troisième (et dernier !) billet sur l’incertitude en audiométrie vocale.

Alors nous allons tenter d’appliquer les problèmes d’incertitude vus dans les premier et second billet, mais cette fois ci, en audiométrie vocale DANS LE BRUIT ! Je l’écris en gros parce qu’il me semble que ça fait plus bruyant… non ? passons…

Après moult réflexions et quelques années de pratique, je crois qu’il faut casser un mythe sur l’audiométrie vocale dans le bruit : perdons toute idée de référence par rapport à une courbe de « normalité » absolue, sauf à avoir au préalable étalonné votre cabine avec des sujets normo-entendants (on verra comment). Mais peut être va t’il falloir s’habituer à raisonner en « relatif » (condition B versus condition A), on verra comment aussi…

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Pour faire suite à la première partie, cette seconde partie promise depuis (trop) longtemps, et qui aura été bien longue à venir du papier à l’écran. Merci de votre patience…

Je souhaitais, en toute modestie (car je ne suis pas mathématicien de métier), rappeler quelques bases de statistique et de probabilités dans le but d’interpréter les résultats des tests vocaux. Cette seconde partie va aborder l’audiométrie vocale dans le silence (AVS), avant d’aller un peu plus loin pour une troisième et dernière partie, plus complexe, de l’audiométrie vocale dans le bruit (AVB).

Le but n’est pas de décortiquer des équations, mais d’avoir conscience de quelques chiffres et notions de base pour pouvoir dire « mieux » ou « moins bon », et très souvent… « ne se prononce pas » !

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« La plupart des gens ont perdu le sens de l’émerveillement. Pour eux, tout va de soi. Réfugiés dans la sécurité de cet état d’esprit, ils perdent la liberté et l’étonnement perpétuel de l’incertitude. »

J. Krishnamurti.


« Significatif : qui est le signe, la preuve de quelque chose ; qui révèle quelque chose. »

CNRTL/Ortolang.


« Chaque échec me rapproche statistiquement d’un succès. »

Une Bel-o-Kanienne laborieuse.


La recherche de « la preuve » en médecine et en sciences plus généralement, se répand. Elle répond à des impératifs économiques (prouver que l’argent investit est bien employé), de consommation (ce que j’achète va me rendre service) ou moraux (je ne vous vole pas…), entre autres.

Le domaine de l’audioprothèse n’échappe pas à cette demande de preuves, et la découvre de façon très rapide et très aigüe ces dernières années. Nous sommes passés d’un « constat de bon fonctionnement » à une demande de preuve d’efficacité dans le bruit en une dizaine d’année. Les fabricants d’aides auditives nous promettent en effet de manière de plus en plus explicite « moins d’efforts », « plus de différenciation du signal par rapport au bruit », et même, soyons fous, « plus d’intelligibilité dans le bruit ».

Le malentendant est peut être prêt à investir dans une nouvelle aide auditive performante ou à renouveler son ancien équipement, mais à condition qu’on lui prouve par « A + B » que les résultats obtenus sont significatifs.

Est-il souhaitable de tout prouver ? c’est un débat philosophique…

Est-il possible de tout prouver ? c’est un débat (un peu) mathématique, qu’il est possible d’appliquer au monde de l’audioprothèse.

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Je voulais vous faire partager deux cas intéressants, qui ne sont absolument pas une exception et confirment une règle générale que nous pourrions oublier facilement.

Dans le cadre de tests sur des sujets normo-entendants, j’ai été amené à mesurer la « résistance de l’intelligibilité au bruit » de deux personnes à l’audition normale en dégradant progressivement le RSB lors d’un test FRAMATRIX.

Je vous avais présenté le FRAMATRIX dans ce billet. Ce test est constitué de listes de 10 ou 20 phrases de 5 mots chacune. Ici, c’est la version 20 phrases qui a été testée, soit une notation sur 5×20 = 100 items testés.

La procédure de test du FRAMATRIX insiste sur la nécessité d’une, ou deux listes d’entraînement avant de comptabiliser les résultats. C’est d’ailleurs le cas pour le HINT (deux listes d’entraînement), et je n’en sais pas plus sur l’ANL.

Les sujets testés ici doivent avoir un PTA (Pure Tone Average = Moyenne de l’audition en sons purs) inférieur ou égal à 15dB HL sur 250/500/1000/2000/4000Hz, sans pondération fréquentielle. Les sujets testés ont moins de 55 ans. On peut donc considérer qu’ils sont « jeunes », ont une audition dans les limites de la normale, et sont suffisamment vifs intellectuellement pour passer ce test.

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A ma gauche, papy, en pure galalithe, rétractable en 3 parties, garanti 100% analogique. Période environ début XXème :

cornet

On peut estimer qu’à l’époque (autour de la 1ère guerre mondiale), ce cornet était vendu autour de 20 francs (anciens francs donc), ce qui donne aujourd’hui un prix équivalent de 60 à 70€.

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*Ca aurait pu s’appeler « Revue de presque », mais le nom était déjà utilisé par Canteloup ! « Presque », pour presque bien, presque fini, presque réglé, presque achevé, presque satisfait. La frontière entre « presque bien » et « bien » est ténue.

Revue de deux communications tirées :

  1. du International Journal of Audiology : Speech recognition in noise using bilateral open-fit hearing aids: The limited benefit of directional microphones and noise reduction. Vous pouvez le télécharger ici également.
  2. d’une présentation d’un mémoire de master que vous pouvez télécharger ici.

En voici un petit résumé :

Le premier article date de deux ans, mais je pense que sur le fond, l’état de fait est le même. Les auteurs se sont intéressés aux performances subjectives d’intelligibilité dans le bruit avec une aide auditive « performante », c’est à dire dotée d’un nombre de canaux suffisant et nécessaire, et d’un mode microphonique évolué, le tout couplé à un réducteur de bruit. Si avec tout ça…

Nous le ressentons bien aujourd’hui, les appareils récents sont tout à fait aptes à améliorer de 5, 6 ou 8dB le rapport signal/bruit. Mais ces mesures de séparation du signal dans le bruit sont des mesures objectives (mathématiques), difficilement transposables au malentendant. Car utilisera t-il intégralement les 8dB d’amélioration du RSB ? ou alors une partie de cette amélioration objective se perdra t-elle dans la diminution de ses capacités périphériques et centrales, ce qui est très probable à des degrés divers ?

Sur ce plan, nous n’y pourrons rien. Par contre, il est un facteur à ne pas négliger : le couplage acoustique aide auditive/oreille. C’est un fondamental de l’audioprothèse. Nous avons des responsabilités sur ce point, et c’est ce qu’ont cherché à tester les auteurs de cet article.

Ils ont pour cela mesuré l’intelligibilité dans le bruit, dans trois conditions (non-appareillé, appareillage open, appareillage avec micro-embout) et trois modalités d’appareillage (Omni, directionnel adaptatif et directionnel+réducteur de bruit). Les patients (qui avaient déjà porté un appareillage auditif) ont été testés en audiométrie vocale dans le bruit, avec un test de type HINT (phrases dans le bruit). Afin d’éviter les effets de « plateau » en audiométrie vocale, les audiologistes ont effectué une recherche de SRT (50% d’intelligibilité), méthode beaucoup plus robuste pour mesurer et comparer inter-sujets l’intelligibilité dans le bruit qu’une recherche de 100% :

srt

Pour résumer :

  • les auteurs révèlent une perte de directivité dans les basses fréquences, passant de 4,2dB en fermé, à 1,9dB avec évent de 2mm et -2dB en open
  • la baisse d’efficacité moyenne du micro directionnel est de 1,6dB en open
  • en open, le réducteur de bruit n’a quasiment aucun effet sur l’intelligibilité
  • en open, les modalités « micro directionnel » et « micro directionnel+réducteur de bruit » ne sont quasiment pas meilleures que sans appareillage (à peine 1dB de gagné en SRT…)
  • avec embout plus fermé, l’amélioration du SRT est de plus de 4dB en condition « micro directionnel » par rapport à « sans appareil »
  • et enfin, le réducteur de bruit (qui a été largement amélioré ces dernières années) n’est efficace qu’à la seule condition « embout + micro directionnel », soit 5dB de mieux en SRT que sans appareil, et 4dB de mieux qu’en appareillage open dans les mêmes modalités.

Tout cela fait réfléchir à la facilité apparente de l’appareillage open. Ce type de couplage ne devrait-il être qu’une étape dans le suivi patient, vers l’occlusion progressive (type « tulipe » par exemple), même en pertes légères/moyennes. L’anti-larsen efficace est-il un piège ? Je vous laisse juges…

La seconde publication peut sembler ne pas avoir de lien avec l’article cité précédemment, mais ce serait oublier que ce qui différencie un PSAP (pour Personal Sound Amplification Product outre-atlantique) ou « assistant d’écoute » in french, et une aide auditive, en dehors du fait que le premier est vendu sans aucun suivi ni réglage, c’est aussi l’algorithme de traitement du signal (j’y inclus aussi le micro directionnel adaptatif).

Donc comme on le sait, ces PSAP malgré leurs promesses alléchantes en terme de prix et d’efficacité (« comme les grands »), n’ont aucun réglage, aucun algorithme de traitement du signal, aucune adaptation en fonction de la perte auditive, etc, mais promettent tout de même de « filtrer automatiquement les bruits parasites pour un rendu haute-définition ». Mazette ! Moi-même après quelques années de pratique, je n’oserais pas en promettre autant à mes patients !

Et si c’était vrai ?

C’est ce qu’à cherché à déterminer l’audiologiste américaine Danielle Breitbart en comparant les préférences de patients utilisant alternativement un assistant d’écoute et une aide auditive « conventionnelle ». Pour info, voici les audiogrammes de ces gens, et vous remarquerez que l’on est parfois loin de la « surdité légère ». Je dirais même plus que l’on est à la limite de la « perte de chance » médicale :

Sans titre

Pour résumer :

  • un « PSAP » coûte aux US environ 350$ en moyenne contre 1250$ pour une aide auditive. Des prix somme toute communs sur la planète
  • les MIV faites avec tous les modèles d’appareils auditifs, y compris les plus basiques, sont correctes (corrigent de manière adéquate la perte)
  • les MIV faites avec les PSAP ne corrigent pas les aigus correctement, on s’en serait douté. C’est également normal : en corrigeant normalement les HF, ils enfreindraient la loi sur les niveaux maximums sonores admissibles…
  • l’amélioration de la conversation dans le calme est très inférieure avec les PSAP par comparaison à tous les modèles d’aides auditives conventionnelles testés
  • revers de la médaille : comme ils corrigent peu, les PSAP ne sont pas mal tolérés face aux bruits de la vie quotidienne par rapport aux AA
  • l’écoute de la musique ne montre pas de différences
  • En conclusion, les PSAP ou « assistants d’écoute » améliorent nettement moins l’intelligibilité qu’une aide auditive « conventionnelle », dans le calme. Encore fallait-il le prouver, même si cela pouvait paraître évident !

Donc en conclusion, la « frontière » existe bel et bien entre un assistant d’écoute et une aide auditive. Par contre, elle peut drastiquement se réduire dans le bruit en ne recherchant qu’une solution à court terme ou de confort, c’est à dire en open pur. L’essai d’un couplage auriculaire plus efficace à moyen terme semble très important. Cela s’appelle l’accompagnement (ou le suivi) du patient appareillé, et c’est finalement ce qui nous différencie de ces solutions « toutes prêtes à l’emploi ». Trop privilégier le confort du patient à court terme, ou pire, faire preuve d’une recherche de « facilité » dans l’adaptation prothétique, risque se payer cher (c’est le cas de le dire…).