Catégorie : Investigations audiologiques

Les insuffisances du gain prothétique pour vérifier les appareillages sont évidentes et ce, à plusieurs titre :

  • Vétusteté du audiogramme tonal prothétique : cette technique date des débuts de l’audioprothèse. Et bien souvent, est comparé le seuil auditif au casque avec le seuil auditif en champs libre prothétique. Il est pourtant évident de comparer ce qui est comparable ! Néanmoins, cette méthode trouve sa place dans un contrôle biannuel de l’aide auditive, mais de là, à régler l’aide auditive sur cette simple technique qui indique le gain aux faibles niveaux d’entrée… Il y a un pas que je ne franchirais pas ! (à noter que pour les aides auditives entrée de gamme (bicanal sans traitement du signal; trimmer), cette technique est suffisante)
  • Le champs libre pose évidemment des problèmes quand on souhaite obtenir le gain à des niveaux d’entrée en deçà de 25/35 dB : en effet, la salle audiométrique se trouve souvent à ces niveaux de bruit. Autant dire qu’obtenir un seuil à 20 dB dans les basses fréquences est une gageure : et pourtant j’en ai vu des audiométries tonales prothétiques avec des seuils à 10/15 dB…
  • l’interprétation en HL est aisée, facile… mais ne retranscrit pas visuellement l’action de l’aide auditive. Dans un précédent billet, j’indiquais que j’avais eu les pires difficultés à passer cérébralement du mode HL au mode SPL. Bien m’en a prit ! Ce fût difficile, mais désormais je suis plus à l’aise avec un SPLogramme, technique mis en avant par Mr LE HER et les fondateurs de DSL.

Cette méthode ne procure pas d’informations satisfaisantes pour vérifier l’adaptation prothétique des aides auditives modernes. Elle n’offre aucune information sur le MPO, elle exige des réponses fiables et ne convient donc pas aux petits enfants et aux nourrissons. Elle n’est mesurée qu’à quelques fréquences discrètes (souvent aux fréquences suivantes 0.5, 1, 2 et 4 kHz et le pire sans distinction droite/gauche…). Bref, l’audioprothèsie moderne (débruiteurs, réhausseurs vocaux, anti-larsen, multi-canaux, microphones polydirectionnels) nous invite à nous poser les bonnes questions dans nos pratiques quotidiennes et en terme d’évaluation subjectif et objectif de l’appareillage auditif.audiogramme_tonalgraphique tiré d’un document PHONAK®

Ce signal sous copyright de l’EHIMA (European Hearing Instrument Manufacturing Association) a été élaboré en collaboration avec l’ISMADHA en 2007 dans le but de tester les aides auditives les plus récentes.

En effet, soit certains signaux de test ne sont pas utilisables en raison de leur connotation « bruit » par les aides auditives actuelles, y compris certains signaux vocaux artificiels de type ICRA, soit ces signaux vocaux ne sont pas utilisables de façon internationale par leur connotation linguistique.

L’ISTS (International Speech Test Signal) a été créé dans le but d’une utilisation standardisée et internationale.

Il est composé de voix de femmes (21 locutrices différentes) lisant un texte dans six langues différentes.

Vous trouverez de plus amples informations sur son élaboration et ses caractéristiques sur le site de l’EHIMA .

Je l’utilise à titre personnel pour les mesures in-vivo ou en chaîne de mesure. Pour un petit aperçu des courbes obtenues et des caractéristiques spectrales et temporelles du signal: ce doc sur le site France Audiologie.

Pour aller plus loin: un pdf d’une présentation faite au AAA 2010 sur l’élaboration de l’ISTS. Rien ne fut laissé au hasard…

Une dernière chose: il est conseillé d’utiliser ce signal à des niveaux « standards » pour la voix (de 55 à 75dB SPL d’entrée).

XAVIER DELERCE.

Je parlais dans mes pages du test de Hirsch, qui permet de tester l’amélioration de la compréhension dans le bruit chez le porteur d’aide(s) auditive(s). Pour mémoire, le test de Hirsch est un test de compréhension en champs libre en présence d’un son perturbant, ici un bruit blanc. Toute la problématique est que le bruit blanc ne reflète pas la réalité… Le professeur LORENZI a mis en évidence dans ces derniers travaux que la compréhension dans le bruit est basé sur l’analyse, par l’oreille, des composantes temporelles de la voix. Or les tests effectués en présence d’un bruit blanc sont pessimistes et biaisent la réalité sonore du patient dans le bruit.

L’usage de bruit composite type ICRA semble plus réaliste que le bruit blanc. Il existe plusieurs type d’ICRA à ce titre, nous vous recommandons l’usage des ICRA pulsés avec des périodes de 50 à 60 Hz.

L’audioprothésiste peut donc penser que le patient est plus gêné que prévu dans le bruit. A ce titre, le professeur LORENZI nous incite à tester nos patients à l’aide d’un bruit fluctuant. A noter, les audioprothésistes de l’enseigne ENTENDRE possède un logiciel ad hoc pour tester les patients dans de telles conditions, bravo à eux !

A ce sujet, j’ai lu dans le Nouvelle observateur au sujet du test du Professeur Lorenzi et du Docteur Garnier :

Bien avant que se manifestent de réels problèmes pour entendre, la difficulté à comprendre dans le bruit peut être le signe d’une baisse de l’audition, une surdité qualifiée de modérée, liée à des lésions de la cochlée, ce joli escargot situé dans l’oreille interne. D’origine génétique, virale ou traumatique, ces lésions surviennent à tous âges et pas seulement avec le vieillissement. C’est pourquoi le réseau national d’audioprothésistes Entendre propose gratuitement dans toutes ses enseignes de réaliser un test de sensibilisation pour évaluer sa capacité à entendre dans le bruit. Une version médicale du test est également mise à la disposition des ORL pour établir un diagnostic.

«Jusqu’à présent les tests d’intelligibilité dans le bruit disponibles chez les ORL utilisent un bruit stationnaire», explique Stéphane Garnier, audioprothésiste et psycho-acousticien, membre du réseau entendre. «Le nouveau test que nous avons élaboré utilise un bruit fluctuant, comme l’est le fond sonore d’un restaurant, et il permet d’identifier la cause de ces problèmes d’audition dans le bruit qui a été récemment découverte : l’incapacité de l’oreille à capter des fluctuations rapides du son».

Cette découverte a été réalisée par l’équipe du psycho-acousticien Christian Lorenzi, du Laboratoire Psychologie de la Perception (CNRS/ GRAEC*), avec lequel travaille Stéphane Garnier. Elle permet de comprendre pourquoi certaines personnes ont du mal à ‘’démasquer’’ la parole au milieu du brouhaha alors que, d’après l’audiogramme classique, réalisé dans le silence, elles ont une bonne audition.

«Grâce aux études récentes sur la cochlée, nous savons que l’oreille n’analyse pas seulement le son en fonction de sa fréquence mais aussi en fonction du temps», explique Christian Lorenzi. «Nous avons mis en évidence deux types d’informations décodées par l’oreille : l’enveloppe temporelle du signal, composée des fluctuations lentes, comme le rythme des syllabes, et la structure temporelle fine, qui est beaucoup plus rapide» **. Les chercheurs ont mis au point des vocodeurs permettant de ne conserver que l’enveloppe globale ou que la structure fine du signal. Ils ont fait écouter ces sons distordus à des volontaires (cf les trois sons à écouter).

«Nous avons constaté que les personnes qui ont une bonne audition comprennent les deux types de sons. En revanche les personnes atteintes de surdité cochléaire entendent bien l’enveloppe temporelle lente du signal mais ont du mal à comprendre la structure fine» relate Lorenzi.

Ces résultats coïncident avec ce que les scientifiques savent depuis longtemps sur l’écoute en milieu bruyant. Pour une oreille bien portante, un bruit de fond permanent du type machine qui ronronne non-stop est plus perturbant qu’un bruit fluctuant de conversations. Pourquoi ? Parce que ce brouhaha est entrecoupé de silences de quelques dizaines de millièmes de seconde que le système auditif sait repérer. «C’est ce que l’on appelle les vallées du bruit : l’oreille va pêcher le signal sonore qui l’intéresse dans ces vallées plus calmes», précise Christian Lorenzi.

D’où l’importance de la structure temporelle fine mise en évidence par les chercheurs et de la capacité de la cochlée à capter ces fluctuations rapides. Lorsque des lésions dégradent cette fonction, l’oreille ne peut plus pêcher les informations dans les vallées du bruit et la conversation au restaurant devient un souci.

« Les vocodeurs expérimentaux produisent des sons distordus inutilisables hors du laboratoire, explique Stéphane Garnier. Nous essayons de les améliorer. Cependant, la corrélation entre la perception de la structure fine du signal et la capacité à démasquer la parole est très forte. Nous pouvons donc déduire la première en mesurant la seconde». C’est ainsi que l’audioprothésiste a mis au point un nouveau test pour le réseau Entendre qui évalue la capacité de démasquage de la parole dans un bruit fluctuant. La version destinée aux ORL donne une évaluation chiffrée.

«Notre objectif est de permettre aux ORL de compléter leur diagnostic, précise Stéphane Garnier, et aux audioprothésistes de proposer des appareils mieux adaptés à ces problèmes d’audition». Le test de sensibilisation proposé dans le réseau Entendre n’est pas un diagnostic : seul le médecin ORL est habilité à le faire.

Cécile Dumas
Sciences et Avenir.com
(14/09/07)

* Groupement de Recherche en audiologie expérimentale et clinique.
** Ces travaux ont été publiés dans les Proceedings of the National Academy of Sciences, Lorenzi et alii, 5 décembre 2006.

Cet effet se produit lorsqu’un embout ou une coque de l’appareil est inséré dans l’oreille. La sensation d’occlusion provoque une sensation d’oreille bouchée ainsi qu’une modification de la sensation de sa propre voix.

Les patients parelent alors de voix résonnante.

La mastication de nourriture peut devenir bruyante. Dans le cadre d’un essai, l’effet d’occlusion est un obstacle a éliminer au plus tôt pour que la séquence d’essai se déroule le mieux possible.

L’effet de résonance correspond à une réalité physique : le piège des ondes sonores entre la partie distale de l’embout et le tympan.

D’habitude, quand les gens parlent, les vibrations s’échappent par le conduit auditif externe. Mais quand le CAE est obturé par l’embout, les vibrations sont réfléchis sur l’embout en direction du tympan et une sensation d’augmentation de sa propre voix apparaît. Comparé à un CAE non obturé, l’effet d’occlusion peut amplifier (habituellement en-dessous de 500 hertz) la pression acoustique des basses fréquences dans le canal d’oreille de 20 dB.

Cette occlusion peut être mesurée à l’aide des sondes utilisées pour les mesures in situ. Il suffit de placer la sonde à 3 mm du tympan oreille ouverte et de faire prononcer par le patient une voyelle (exemple : aaaaaaaaaa). Ensuite, obturer, appareil éteind, le conduit auditif et réaliser la même mesure de la même voyelle. La comparaison graphique de la résonance permet de déterminer l’amplification des ondes acoustiques suite à l’obturation du conduit.

Il existe 2 manières de réduire cet effet :
1. eviter d’obturer complétement le conduit auditif externe, créer un évent la règle est simple plus le passage d’air est grand, moins l’effet d’occlusion apparaît.

Il existe plusieurs types d’évent :
la décompression : n’évite pas l’effet d’occlusion mais évite la sensation de plénitude procurait par les embouts complétement fermés. Il permet d’égaliser la pression atmosphérique avant et après l’embout. L’aide auditive en est plus confortable.

L’event classique (diamètre plus grand que celui de la décompression) qui permet de réduire l’effet d’occlusion mais qui entraîne des modifications dans la réponse de l’appareil : en effet les basses fréquences suivront le chemin de moindre impédance donc celles-ci s’échapperont proportionnellement à l’importance du diamètre de l’évent. Plus l’évent est grand, plus les basses fréquences seront éjectées hors du canal auditif externe. Cet effet sera positif pour les gens ayant une perte faible dans les graves, mais négatif pour l’audibilité des patients souffrant de pertes importantes dans les basses fréquences.

2. l’autre manière de réduire l’effet d’occlusion est d’employer des embouts longs, proches du tympan. En effet, en réduisant la cavité résiduelle derrière l’embout, les résonnances sont réduites puisque l’espace est réduit également.

Tests de recrutement : 

Le test de  Lücher est rapide et propose une lecture simple du résultat à l’heure où bon nombre de tests d’inconforts ne sont pas pratiqués de la nonne manière !

Luscher : test supraliminaire (+30dB au dessus du seuil) de modulation en intensité

-consigne : demander au patient si il entent une modulation du son.

Tester 3 fréquences (1000, 2000, 4000). Positionner l’audiomètre sur DLI. Expliquer au patient avec un d de 5dB puis commencer le test à 0.1 et augmenter graduellement.

0 à 0.6 inclus : recrutement

0.8 : indéterminé

sup.  à 1.0 : normal

Un patient normo-entendant ne perçoit pas en dessous de 1. Le patient appuie sur le bouton quand il entend une variation.

Nb : on peu tester 500HZ quand celle-ci est atteinte. 

Test de Hirsch

Le test de hirsh me semble le plus simple pour apprécier la façon dont le malentendant comprends dans le bruit. L’aspect normalisateur de ce test doit pouvoir lui permettre d’être réalisé à plus grande échelle.

Une publication de l’école Lilloise d’ORL, sous la houlette du Professeur VANECLOO, expose la façon de passer le test (rev laryngol. otol. Rhinol. 2001;122.5;343-350)) :
« Epreuve de discrimnation spatiale dans le bruit selon Hirsch, elle a pour but d’évaluer les possibilités de discrimination de la parole dans le bruit. Elle se pratique en champs libre et consiste à comparer le pourcentage de mots (listes de Lafon) correctement répétés par le sujet testé en présence d’un son perturbant d’intensité constante émise en face de lui (bruit blanc à l’intensité de 65 dB).

Dans un premier temps, la source de voix est confondue avec la source de bruit (face au sujet) alors que dans un deuxième temps, la source de voix est situé latéralement par rapport à la source de bruit qui se situe toujours face au patient. Ilexiste un gain de 10/15 dB de l’audiométrie vocale quand la source et le bruit sont séparés de 90 °.

Chez le sujet normoentendant, le pourcentage moyen de mots correctement répétés au cours de chaque temps de l’épreuve pour les intensités de voix correspondant, est supérieur de 10 à 25 % lorsque les sources voix et bruit sont séparées dans l’espace : c’est l’effet stéréophonique.

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