Catégorie : Investigations audiologiques

Une fonction méconnue ou peu utilisée de la chaîne de mesure Aurical est la possibilité de mesure des seuils en dB SPL par l’intermédiaire du casque ME intra (Madsen Ecouteur intra), livré de série avec la chaîne de mesure. Cette mesure, sur Aurical en particulier, est différente des autres matériels car la calibration en dB SPL n’est pas effectuée une fois pour toutes, mais dans le conduit auditif de chaque patient, de façon automatisée et très simple.

Le matériel:

Photo ME intra

Pourquoi effectuer une mesure audiométrique en dB SPL?

  • dans le but d’effectuer un SPL-o-gramme (audiogramme en dB SPL) qui sera utilisable tel quel (sans conversions) lors des mesures de niveau de sortie in-vivo.
  • surtout: parce que chaque mesure est précédée d’une calibration dans le conduit auditif du patient. Elle prend donc en compte les caractéristiques acoustiques propres au volume résiduel de chaque conduit auditif.

Ce dernier point est important, car l’utilisation des courbes audiométriques ainsi obtenues dans les logiciels fabricants, incluant de fait une pondération de « type RECD », génère moins d’écarts in-vivo entre le niveau affiché (logiciels de réglages) et le niveau réel dans l’oreille.

Avant toute chose, il faut calibrer les sondes des micros (le tube le plus fin des deux). Cette opération se fera une fois pour toute et restera enregistrée dans Aurical. On accède à cette étape par le menu « Mode test » –> « Calibration tube »

Calibration tubes SPL pour audiométrie ME-intra Aurical

Placer les sondes devant les micros de référence (comme pour une calibration de mesure in-vivo), sélectionnez le haut-parleur interne en sortie (c’est celui du caisson de mesures HIT), placez le casque porte-sondes à 30cm du HP et lancez la calibration. Répétez l’opération pour l’autre côté. A la fin, remontez les sondes sur le porte-sonde en plastique du ME-intra.

Je vous conseillerais de repérer un ME-intra pour l’OD et un pour l’OG, la calibration n’étant peut-être pas exactement identique (au 1/4 de dB, certes…).

Etape mesure dans le conduit:

Après otoscopie, sélectionnez un embout en silicone le plus proche possible du diamètre du CAE du patient, mais pas trop petit (voir plus bas les problèmes dans les basses fréquences). Insérez le au bout du porte-embout (photo plus haut) en veillant à ce que l’extrémité métallique du micro (le plus petit diamètre) soit de 0 à 1mm au-delà de l’embout silicone de tympano.

Une fois bien en place dans les conduits, il reste à effectuer la calibration SPL de chaque sonde.

En quoi consiste la calibration SPL?

Le casque-sonde SPL que porte le patient a deux fonctions: émission du signal par un écouteur intégré (calibré une fois pour toutes) dans le conduit auditif et mesure simultanée de ce niveau d’émission dans le conduit auditif par microphone sonde (du même type que le microphone sonde in-vivo).

Cette calibration est donc un peu l’équivalent d’une mesure RECD (mais pas exactement). Elle mesure l’écart entre le niveau sonore émis dans le conduit bouché, niveau qui est connu, et le niveau sonore atteint dans la cavité résiduelle du conduit, qui dépendra de son volume et autres facteurs acoustiques…

La procédure de calibration est automatisée et dure quelques secondes pour chaque oreille. On clique sur l’icone « SPL »:

Calibration SPL ME intra

Comment se fait la lecture des seuils ainsi obtenus?

L’audiométrie en dB SPL se lit sur un graphique inversé par rapport à celui de l’audiométrie HL:

Audiométrie SPL

L’avantage étant de récupérer directement les seuils obtenus dans le module in-vivo (ici l’oreille gauche):

SPL in-vivo

On notera la possibilité de transformation en dB HL, sur un graphique « standard », des courbes SPL mesurées, pour des comptes-rendus par exemple.

Il est également possible d’effectuer l’audiométrie SPL avec les embouts du patient. Dans ce cas la procédure de mise en place est un peu plus complexe: l’écouteur du casque est relié au tube de l’embout et la sonde du micro est placée comme pour une mesure in-vivo, au-delà de l’embout. Avantages: la prise en compte de la cavité résiduelle réelle ainsi que des facteurs acoustiques propres à l’embout (évent ou effet d’évent). Inconvénients: une procédure plus lourde matériellement à mettre en place, qui rentre en concurrence avec la mesure in-vivo sans en avoir tous les avantages, la quasi-impossibilité de calibrer à 125 et 250Hz, voire 500Hz.

Quels sont les inconvénients de l’audiométrie SPL par les ME intras?

Ils sont plutôt d’ordre pratique car la mesure en dB SPL avec calibration dans le conduit a beaucoup d’avantages audiologiques. On notera:

  • une occlusion du conduit par les embouts en silicone qui devra être parfaite, sous peine de ne pas pouvoir calibrer aux fréquences les plus basses (125 et 250Hz).
  • quelques difficultés de mise en place des embouts dans les conduits très sinueux, leur extrémité se retrouvant alors dans un coude.
  • une dynamique du tranducteur de sortie (la partie écouteur du casque de mesure SPL) assez réduite, ce qui limite son usage pour des mesures au-delà de 100dB SPL (mesures d’inconfort), contrairement aux casques circum-auriculaires.
  • la présence de cérumen pouvant être gênante lorsqu’elle est face aux sondes.
  • une calibration qui se fait conduit fermé et qui ne reproduira pas exactement les caractéristiques acoustiques d’un appareillage ventilé.

Loin d’une utilité anecdotique, la mesure des seuils en dB SPL par Aurical est très simple à réaliser, rapide, et précise par la prise en compte des caractéristiques acoustiques propres à chaque conduit occlus. Ce n’est pas une technique de « laboratoire de recherche hyper technique »!

Si l’on ne souhaite/peut pas réaliser de mesure in-vivo, la pratique de l’audiométrie SPL minimise les écarts quelques fois constatés entre les niveaux « logiciels » et les niveaux réels in-vivo.

Une dernière chose très importante: si vous choisissez de mesurer les seuils en dB SPL (et vous avez raison!), il faut en informer les logiciels fabricants, car ces derniers présume par défaut que votre audiométrie tonale provient du casque, en dB HL. Les corrections proposées pourraient être faussées. Par exemple pour Phonak et Unitron, c’est dans « préférences » « réglages » « calculs » et choix de l’audiométrie « SPL », chez Siemens and Co. il faut aller dans « Clinical Fit », chez Oticon il faut rentrer dans les réglages pédiatriques (interdit aux adultes?), etc… Mais ne vous inquiétez pas trop de ce point car Aurical effectue une conversion des seuils SPL en dB HL, mais qui doit tenir compte du volume résiduel dans lequel la mesure a été faite. Les logiciels récupèrent donc ces données sans problèmes mais certains vont directement les récupérer en dB SPL (les deux premiers cités), la classe…

Ca vous paraît long, compliqué, … il n’en est rien. On ne passe pas plus de temps à faire une audiométrie SPL qu’une audiométrie au casque, véridique!

A peu près la même chose in english.

Merci à « CG » pour ses remarques.

XD

Les insuffisances du gain prothétique pour vérifier les appareillages sont évidentes et ce, à plusieurs titre :

  • Vétusteté du audiogramme tonal prothétique : cette technique date des débuts de l’audioprothèse. Et bien souvent, est comparé le seuil auditif au casque avec le seuil auditif en champs libre prothétique. Il est pourtant évident de comparer ce qui est comparable ! Néanmoins, cette méthode trouve sa place dans un contrôle biannuel de l’aide auditive, mais de là, à régler l’aide auditive sur cette simple technique qui indique le gain aux faibles niveaux d’entrée… Il y a un pas que je ne franchirais pas ! (à noter que pour les aides auditives entrée de gamme (bicanal sans traitement du signal; trimmer), cette technique est suffisante)
  • Le champs libre pose évidemment des problèmes quand on souhaite obtenir le gain à des niveaux d’entrée en deçà de 25/35 dB : en effet, la salle audiométrique se trouve souvent à ces niveaux de bruit. Autant dire qu’obtenir un seuil à 20 dB dans les basses fréquences est une gageure : et pourtant j’en ai vu des audiométries tonales prothétiques avec des seuils à 10/15 dB…
  • l’interprétation en HL est aisée, facile… mais ne retranscrit pas visuellement l’action de l’aide auditive. Dans un précédent billet, j’indiquais que j’avais eu les pires difficultés à passer cérébralement du mode HL au mode SPL. Bien m’en a prit ! Ce fût difficile, mais désormais je suis plus à l’aise avec un SPLogramme, technique mis en avant par Mr LE HER et les fondateurs de DSL.

Cette méthode ne procure pas d’informations satisfaisantes pour vérifier l’adaptation prothétique des aides auditives modernes. Elle n’offre aucune information sur le MPO, elle exige des réponses fiables et ne convient donc pas aux petits enfants et aux nourrissons. Elle n’est mesurée qu’à quelques fréquences discrètes (souvent aux fréquences suivantes 0.5, 1, 2 et 4 kHz et le pire sans distinction droite/gauche…). Bref, l’audioprothèsie moderne (débruiteurs, réhausseurs vocaux, anti-larsen, multi-canaux, microphones polydirectionnels) nous invite à nous poser les bonnes questions dans nos pratiques quotidiennes et en terme d’évaluation subjectif et objectif de l’appareillage auditif.audiogramme_tonalgraphique tiré d’un document PHONAK®

Ce signal sous copyright de l’EHIMA (European Hearing Instrument Manufacturing Association) a été élaboré en collaboration avec l’ISMADHA en 2007 dans le but de tester les aides auditives les plus récentes.

En effet, soit certains signaux de test ne sont pas utilisables en raison de leur connotation « bruit » par les aides auditives actuelles, y compris certains signaux vocaux artificiels de type ICRA, soit ces signaux vocaux ne sont pas utilisables de façon internationale par leur connotation linguistique.

L’ISTS (International Speech Test Signal) a été créé dans le but d’une utilisation standardisée et internationale.

Il est composé de voix de femmes (21 locutrices différentes) lisant un texte dans six langues différentes.

Vous trouverez de plus amples informations sur son élaboration et ses caractéristiques sur le site de l’EHIMA .

Je l’utilise à titre personnel pour les mesures in-vivo ou en chaîne de mesure. Pour un petit aperçu des courbes obtenues et des caractéristiques spectrales et temporelles du signal: ce doc sur le site France Audiologie.

Pour aller plus loin: un pdf d’une présentation faite au AAA 2010 sur l’élaboration de l’ISTS. Rien ne fut laissé au hasard…

Une dernière chose: il est conseillé d’utiliser ce signal à des niveaux « standards » pour la voix (de 55 à 75dB SPL d’entrée).

XAVIER DELERCE.

Je parlais dans mes pages du test de Hirsch, qui permet de tester l’amélioration de la compréhension dans le bruit chez le porteur d’aide(s) auditive(s). Pour mémoire, le test de Hirsch est un test de compréhension en champs libre en présence d’un son perturbant, ici un bruit blanc. Toute la problématique est que le bruit blanc ne reflète pas la réalité… Le professeur LORENZI a mis en évidence dans ces derniers travaux que la compréhension dans le bruit est basé sur l’analyse, par l’oreille, des composantes temporelles de la voix. Or les tests effectués en présence d’un bruit blanc sont pessimistes et biaisent la réalité sonore du patient dans le bruit.

L’usage de bruit composite type ICRA semble plus réaliste que le bruit blanc. Il existe plusieurs type d’ICRA à ce titre, nous vous recommandons l’usage des ICRA pulsés avec des périodes de 50 à 60 Hz.

L’audioprothésiste peut donc penser que le patient est plus gêné que prévu dans le bruit. A ce titre, le professeur LORENZI nous incite à tester nos patients à l’aide d’un bruit fluctuant. A noter, les audioprothésistes de l’enseigne ENTENDRE possède un logiciel ad hoc pour tester les patients dans de telles conditions, bravo à eux !

A ce sujet, j’ai lu dans le Nouvelle observateur au sujet du test du Professeur Lorenzi et du Docteur Garnier :

Bien avant que se manifestent de réels problèmes pour entendre, la difficulté à comprendre dans le bruit peut être le signe d’une baisse de l’audition, une surdité qualifiée de modérée, liée à des lésions de la cochlée, ce joli escargot situé dans l’oreille interne. D’origine génétique, virale ou traumatique, ces lésions surviennent à tous âges et pas seulement avec le vieillissement. C’est pourquoi le réseau national d’audioprothésistes Entendre propose gratuitement dans toutes ses enseignes de réaliser un test de sensibilisation pour évaluer sa capacité à entendre dans le bruit. Une version médicale du test est également mise à la disposition des ORL pour établir un diagnostic.

«Jusqu’à présent les tests d’intelligibilité dans le bruit disponibles chez les ORL utilisent un bruit stationnaire», explique Stéphane Garnier, audioprothésiste et psycho-acousticien, membre du réseau entendre. «Le nouveau test que nous avons élaboré utilise un bruit fluctuant, comme l’est le fond sonore d’un restaurant, et il permet d’identifier la cause de ces problèmes d’audition dans le bruit qui a été récemment découverte : l’incapacité de l’oreille à capter des fluctuations rapides du son».

Cette découverte a été réalisée par l’équipe du psycho-acousticien Christian Lorenzi, du Laboratoire Psychologie de la Perception (CNRS/ GRAEC*), avec lequel travaille Stéphane Garnier. Elle permet de comprendre pourquoi certaines personnes ont du mal à ‘’démasquer’’ la parole au milieu du brouhaha alors que, d’après l’audiogramme classique, réalisé dans le silence, elles ont une bonne audition.

«Grâce aux études récentes sur la cochlée, nous savons que l’oreille n’analyse pas seulement le son en fonction de sa fréquence mais aussi en fonction du temps», explique Christian Lorenzi. «Nous avons mis en évidence deux types d’informations décodées par l’oreille : l’enveloppe temporelle du signal, composée des fluctuations lentes, comme le rythme des syllabes, et la structure temporelle fine, qui est beaucoup plus rapide» **. Les chercheurs ont mis au point des vocodeurs permettant de ne conserver que l’enveloppe globale ou que la structure fine du signal. Ils ont fait écouter ces sons distordus à des volontaires (cf les trois sons à écouter).

«Nous avons constaté que les personnes qui ont une bonne audition comprennent les deux types de sons. En revanche les personnes atteintes de surdité cochléaire entendent bien l’enveloppe temporelle lente du signal mais ont du mal à comprendre la structure fine» relate Lorenzi.

Ces résultats coïncident avec ce que les scientifiques savent depuis longtemps sur l’écoute en milieu bruyant. Pour une oreille bien portante, un bruit de fond permanent du type machine qui ronronne non-stop est plus perturbant qu’un bruit fluctuant de conversations. Pourquoi ? Parce que ce brouhaha est entrecoupé de silences de quelques dizaines de millièmes de seconde que le système auditif sait repérer. «C’est ce que l’on appelle les vallées du bruit : l’oreille va pêcher le signal sonore qui l’intéresse dans ces vallées plus calmes», précise Christian Lorenzi.

D’où l’importance de la structure temporelle fine mise en évidence par les chercheurs et de la capacité de la cochlée à capter ces fluctuations rapides. Lorsque des lésions dégradent cette fonction, l’oreille ne peut plus pêcher les informations dans les vallées du bruit et la conversation au restaurant devient un souci.

« Les vocodeurs expérimentaux produisent des sons distordus inutilisables hors du laboratoire, explique Stéphane Garnier. Nous essayons de les améliorer. Cependant, la corrélation entre la perception de la structure fine du signal et la capacité à démasquer la parole est très forte. Nous pouvons donc déduire la première en mesurant la seconde». C’est ainsi que l’audioprothésiste a mis au point un nouveau test pour le réseau Entendre qui évalue la capacité de démasquage de la parole dans un bruit fluctuant. La version destinée aux ORL donne une évaluation chiffrée.

«Notre objectif est de permettre aux ORL de compléter leur diagnostic, précise Stéphane Garnier, et aux audioprothésistes de proposer des appareils mieux adaptés à ces problèmes d’audition». Le test de sensibilisation proposé dans le réseau Entendre n’est pas un diagnostic : seul le médecin ORL est habilité à le faire.

Cécile Dumas
Sciences et Avenir.com
(14/09/07)

* Groupement de Recherche en audiologie expérimentale et clinique.
** Ces travaux ont été publiés dans les Proceedings of the National Academy of Sciences, Lorenzi et alii, 5 décembre 2006.

Cet effet se produit lorsqu’un embout ou une coque de l’appareil est inséré dans l’oreille. La sensation d’occlusion provoque une sensation d’oreille bouchée ainsi qu’une modification de la sensation de sa propre voix.

Les patients parelent alors de voix résonnante.

La mastication de nourriture peut devenir bruyante. Dans le cadre d’un essai, l’effet d’occlusion est un obstacle a éliminer au plus tôt pour que la séquence d’essai se déroule le mieux possible.

L’effet de résonance correspond à une réalité physique : le piège des ondes sonores entre la partie distale de l’embout et le tympan.

D’habitude, quand les gens parlent, les vibrations s’échappent par le conduit auditif externe. Mais quand le CAE est obturé par l’embout, les vibrations sont réfléchis sur l’embout en direction du tympan et une sensation d’augmentation de sa propre voix apparaît. Comparé à un CAE non obturé, l’effet d’occlusion peut amplifier (habituellement en-dessous de 500 hertz) la pression acoustique des basses fréquences dans le canal d’oreille de 20 dB.

Cette occlusion peut être mesurée à l’aide des sondes utilisées pour les mesures in situ. Il suffit de placer la sonde à 3 mm du tympan oreille ouverte et de faire prononcer par le patient une voyelle (exemple : aaaaaaaaaa). Ensuite, obturer, appareil éteind, le conduit auditif et réaliser la même mesure de la même voyelle. La comparaison graphique de la résonance permet de déterminer l’amplification des ondes acoustiques suite à l’obturation du conduit.

Il existe 2 manières de réduire cet effet :
1. eviter d’obturer complétement le conduit auditif externe, créer un évent la règle est simple plus le passage d’air est grand, moins l’effet d’occlusion apparaît.

Il existe plusieurs types d’évent :
la décompression : n’évite pas l’effet d’occlusion mais évite la sensation de plénitude procurait par les embouts complétement fermés. Il permet d’égaliser la pression atmosphérique avant et après l’embout. L’aide auditive en est plus confortable.

L’event classique (diamètre plus grand que celui de la décompression) qui permet de réduire l’effet d’occlusion mais qui entraîne des modifications dans la réponse de l’appareil : en effet les basses fréquences suivront le chemin de moindre impédance donc celles-ci s’échapperont proportionnellement à l’importance du diamètre de l’évent. Plus l’évent est grand, plus les basses fréquences seront éjectées hors du canal auditif externe. Cet effet sera positif pour les gens ayant une perte faible dans les graves, mais négatif pour l’audibilité des patients souffrant de pertes importantes dans les basses fréquences.

2. l’autre manière de réduire l’effet d’occlusion est d’employer des embouts longs, proches du tympan. En effet, en réduisant la cavité résiduelle derrière l’embout, les résonnances sont réduites puisque l’espace est réduit également.

Tests de recrutement : 

Le test de  Lücher est rapide et propose une lecture simple du résultat à l’heure où bon nombre de tests d’inconforts ne sont pas pratiqués de la nonne manière !

Luscher : test supraliminaire (+30dB au dessus du seuil) de modulation en intensité

-consigne : demander au patient si il entent une modulation du son.

Tester 3 fréquences (1000, 2000, 4000). Positionner l’audiomètre sur DLI. Expliquer au patient avec un d de 5dB puis commencer le test à 0.1 et augmenter graduellement.

0 à 0.6 inclus : recrutement

0.8 : indéterminé

sup.  à 1.0 : normal

Un patient normo-entendant ne perçoit pas en dessous de 1. Le patient appuie sur le bouton quand il entend une variation.

Nb : on peu tester 500HZ quand celle-ci est atteinte. 

Test de Hirsch

Le test de hirsh me semble le plus simple pour apprécier la façon dont le malentendant comprends dans le bruit. L’aspect normalisateur de ce test doit pouvoir lui permettre d’être réalisé à plus grande échelle.

Une publication de l’école Lilloise d’ORL, sous la houlette du Professeur VANECLOO, expose la façon de passer le test (rev laryngol. otol. Rhinol. 2001;122.5;343-350)) :
« Epreuve de discrimnation spatiale dans le bruit selon Hirsch, elle a pour but d’évaluer les possibilités de discrimination de la parole dans le bruit. Elle se pratique en champs libre et consiste à comparer le pourcentage de mots (listes de Lafon) correctement répétés par le sujet testé en présence d’un son perturbant d’intensité constante émise en face de lui (bruit blanc à l’intensité de 65 dB).

Dans un premier temps, la source de voix est confondue avec la source de bruit (face au sujet) alors que dans un deuxième temps, la source de voix est situé latéralement par rapport à la source de bruit qui se situe toujours face au patient. Ilexiste un gain de 10/15 dB de l’audiométrie vocale quand la source et le bruit sont séparés de 90 °.

Chez le sujet normoentendant, le pourcentage moyen de mots correctement répétés au cours de chaque temps de l’épreuve pour les intensités de voix correspondant, est supérieur de 10 à 25 % lorsque les sources voix et bruit sont séparées dans l’espace : c’est l’effet stéréophonique.

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