Toi aussi, viens sur le Blog audioprothésiste et améliore ton latin(*) !

Un brevet vient d’être déposé (fin 2011) par notre fabricant helvète préféré (…): le shmilblick consiste à mesurer (ou plus exactement « estimer ») le RECD par l’appareil auditif, sans mesure directe par sonde en fond de conduit, mais par seuil d’apparition du larsen.

La technique n’est pas nouvelle chez ce fabricant, et elle ne semblait pas donner de résultats précis, en l’ayant testée sur des sujets très « déviants ». Mais ça, c’était avant semble t-il, et les audiologistes de la marque y croient vraiment: à tel point qu’ils ont mené des recherches en labo afin de tenter de mettre en évidence une corrélation entre seuil d’apparition du larsen et RECD:

 

Bon, le 1500Hz et sup. à 5000Hz semblent récalcitrants (????) mais pour le reste ça semble assez bien corrélé (même le RECD de la zone 160 à 480Hz est corrélé fortement à l’apparition du larsen dans les aigus !).

Certes, ça reste une estimation statistique sur un nombre x de sujets, jamais étudiée auparavant (à ma connaissance, je n’ai rien trouvé sur le sujet), mais qui semble justifier un dépôt de brevet.

Que penser de tout ceci:

• Génial, il y a encore des choses à découvrir en audiologie prothétique ! Il fallait y penser.
• Partant du principe que les audios travaillent en grande majorité au casque, et donc ne mesurent pas de RECD, voire ne font pas de MIV, les fabricants veulent éviter au maximum de « prendre des risques » en mettant sur le marché des aides auditives toujours plus performantes, mais dont les performances seraient totalement annihilées par une adaptation médiocre (mauvaise estimation des seuils au tympan, donc des niveaux appareillés atteints au tympan). On les comprend.
• Partons du principe que les audio(logiste)s du monde entier font leur maximum pour satisfaire leurs patients: les aides auditives fonctionnant de mieux en mieux et s’adaptant nettement plus précisément qu’il y a 20 ans, pourquoi ne pas envisager dans les prochaines années travailler SANS professionnels de l’adaptation, en tout cas pour une « gamme grand public » ? « Ah bè non alors ! » (voix de Bourvil).
• Nous travaillons aux inserts, nous mesurons le RECD, nous faisons de la MIV: quel est l’intérêt de cette recherche ? On sait déjà ce qui se passe au tympan.

Merci à CG pour l’info.

*Merci Google Traduction quand même…

Vous avez été intéressés par ça.

Mais malgré cette extraordinaire « invention », cette fonction de mesure en dB SPL des seuils au tympan, ce système simple de mesure du SPLoGramme n’a pas été implémenté sur les matériels actuels.

Et vous pensez (et vous avez raison) qu’une partie du succès d’une adaptation passe par une connaissance précise du SPLoGramme.

Il reste donc la solution audiométrique des inserts EAR, rendue encore plus robuste par la mesure du RECD.

Tout ça pour quoi ?

Pour éviter ça:

Régression des MIV réalisées sur 50 patients, base audiométrique casque - X. DELERCE, JB BARON - 2012

Et ça, c’est ce qui se passe en fond de conduits, lorsque vous mesurez vos seuils au casque, et que vous effectuez ensuite le pré-réglage de vos aides auditives. Dans un monde idéal, si nous (les audios), ou eux (les fabricants), connaissions le seuil en dB SPL au tympan de nos patients, tous les petits points jaunes (mesures sur 50 patients/50 oreilles/de 500 à 4000Hz/5 fabricants) devraient être alignés sur la ligne noire en pointillés (la cible) ou jaune. A ce moment là, ce qu’indiquent les logiciels correspondrait à ce qui se passe réellement dans le conduit. Les aides auditives seraient « sur cibles » et le réglage (accompagnement) pourrait commencer sur de bonnes bases. Pour rattraper, cette énorme imprécision, il va falloir passer de nombreux RDV en tâtonnements divers, mesures en champ libre, etc. Je précise quand même que dans ce lot, certains fabricants s’en tirent un (tout petit) peu mieux que d’autres, mais d’un « chouia ».

Vous pensez qu’en mesurant les seuils avec l’aide auditive (audiométrie in-situ), on obtiendra une meilleure « adaptation » à la cible, donc que le fabricant arrivera mieux à estimer le seuil au tympan ?

On reprend les mêmes:

Régression des MIV réalisées sur 50 patients, base audiométrique in-situ. X.DELERCE, JB BARON - 2012

  »Caramba ! Encore raté ! »* (* »L’oreille cassée », pour les connaisseurs…). Les pointillés verts (et jaunes pour le casque) donnent l’intervalle de confiance 95%. En gros, à 30dB SPL, vous ne savez pas où vous êtes… ! On est loin des 2 à 3dB (doublement de sonie) de tolérance.

Pas de mystères, pour savoir précisément se qui se passe en fond de conduit, il faut, soit y mettre une sonde, soit délivrer le signal (audiométrique) au plus près du tympan lors de l’audiométrie.

• Dans le cas de la sonde, un des deux fabricants proposant une MIV par l’aide auditive ne proposera plus cette fonction sur ses prochains contours d’oreille. Pourquoi, alors que cela s’avère une technique redoutable de précision ? Parce que seulement 10% des audios l’utilisent au niveau mondial… (stats retours SAV). Très très dommage pour tout le monde.
• Dans le cas de l’audiométrie, les choses semblent bouger si j’en crois un article de recherche récent: Behavioral Hearing Thresholds Between 0.125 and 20 kHz Using Depth-Compensated Ear Simulator Calibration.

Ne fuyez pas ! Sous le nom barbare de « Calibration sur simulateur d’oreille avec compensation de profondeur », semble se cacher le futur de nos audiométries. Les auteurs explorent une piste de calibration « in-vivo » permettant lors de l’utilisation d’inserts classiques (type EAR + mousses), d’estimer la profondeur d’insertion dans le conduit, et donc le volume résiduel entre l’extrémité de la mousse et le tympan, ce qui permettrait de connaître avec précision le RECD du patient lors de l’audiométrie. Tympans « sains » et conduits propres de rigueur !

Cet article ne semble pas financé par un fabricant d’aides auditives ou d’audiomètres, mais on peut penser que si nous, audioprothésistes, ne nous emparons pas de la rigueur et de la précision des mesures au tympan, d’autres le feront à notre place.

XD – JBB.

Dès l’apparition du logiciel PHONAK TARGET, une fonctionnalité alléchante a été mise en avant: la mesure RECD par le test de larsen.

Idée très intéressante sur le papier: mettons qu’un appareil ait été étalonné sur un coupleur de 1,26cc par exemple en usine, la « mesure RECD par calibration anti-larsen » permettrait de connaître la différence entre le niveau atteint dans le conduit (mesuré par le micro lors de la calibration du larsen) et la valeur de référence usine. Une sorte de RECD (différence oreille/coupleur), donc.

Bon, alors on y va:

Voici le sujet test, monsieur présentant une agénésie multi-reconstruite (6 fois) avec tympano-plastie. Le tympan est resté perforé.

Son audiogramme:

L’inconfort à 4 et 6K fait littéralement « mal »… Et ce patient qui a souffert déjà pas mal psychologiquement refuse l’ancrage osseux. Il a déjà été appareillé il y a quelques années. Pas d’audition à droite.

Voilà la « photo » de son conduit:

Ce scan montre le rétrécissement vers le haut du conduit auditif dans la partie osseuse. Scan réalisé pour la fabrication d’un écouteur déporté.

Mais l’adaptation a débuté avec un embout classique (tubé 1.4mm) avant de passer à l’écouteur déporté. Et justement, le RECD avait été mesuré sur cet embout, après une audiométrie avec insert sur ce même embout.

Voici la fameuse mesure RECD:

L’étanchéité est quasi-totale (ce qui s’est avéré être un tort…) malgré un évent (qui a bien du mal à déboucher dans ce tout petit conduit). La déflation vers 1900Hz est typique d’une perforation tympanique. Le volume résiduel du conduit est très faible: on atteint 20 à 30dB de RECD de 4 à 6KHz (20 à 30dB plus fort dans l’oreille que dans le coupleur).

Que dit TARGET avec mesure sur ce même embout:

Là on est en droit de se demander si je n’ai pas trafiqué l’article. Mais non: même patient, même embout, même jour.

Certes, les transducteurs  de mesure sont différents (écouteur insert EAR et écouteur de l’AA), ce qui peut avoir une influence acoustique.

Mais les caractéristiques propres à ce patient, à savoir:

• RECD négatif (perfo. tympanique)
• RECD élevé de 3 à 6KHz

n’ont pas été mesurées.

Comment aurait-il pu en être autrement ? Comment faire, en quelque sorte, de la mesure in-vivo sans sonde ?

En conclusion: OK pour les performances, OK pour l’anti-larsen, peut-être OK pour l’estimation de l’effet d’évent, pas du tout OK pour la mesure (ou l’estimation) du RECD sans y mettre une sonde. C’est comme ça: pas (encore) de raisin sans vin, pas (encore) de mesure au tympan sans sonde !

Encore un empêcheur de « marketter » en rond…

PS: merci à Mylène pour son aide dans les mesures.

Je ne taris pas d’éloge pour le logiciel d’OTICON dénommé très intelligemment GENIE ! (hum, hum…). Hélas, j’ai relevé un petit bug (de rien du tout, à moins que je n’ai pas tout bien compris depuis le début )… En effet, le fait de mesure le REUG du client produit une courbe RECD… Exemple :

Vous remarquerez que la première étape se déroule correctement puisque que les données mesurées sont importés directement via le module de mesure REM. Etrangement, la mesure RECD apparaît alors qu’aucune mesure aux inserts n’a été effectuée…

De plus, l’encoche qui apparaît est signe d’un problème d’insertion des inserts (manque de profondeur dans l’insertion de la sonde)… glups.

Help, quelqu’un a-t-il compris pourquoi (est il si méchant ) ? Alors vrai bug ou mauvaise compréhension de la mesure ?

Ah oui, j’utilise AURICAL+, merci d’avance

Un petit message de soutien de la part de tous nos lecteurs pour que tu continues à nous abreuver de ton savoir de tes tatonnements sur la RECD, l’in-vivo et tutti quanti ! Et quelques questions aussi ! j’avoue humblement quelque fois avoir des questions et le temps n’aidant pas, je ne commente pas ! Alors voici un question réponse (en décalé) :

SG : Alors pour commencer (comme ça paf !) et si je te suis bien, tu proposes d’utiliser systématiquement la RECD au détriment de la mesure in vivo classique ? quels sont les avantages ?

XD : Non, nous faisons RECD ET in-vivo !!! (ceinture plus bretelles ?). Je t’explique: nous mesurons nos seuils aux inserts EAR 5A. Les inserts ont pas mal d’avantages (isolations aux bruits extérieurs, transferts trans-crâniens plus limités, etc…) mais surtout, comme ils sont étalonnés sur coupleur 2cc; et tu sais que le RECD est la différence entre le niveau dans le coupleur et celui dans l’oreille, alors la mesure du RECD nous permet, en gardant la même mousse, de savoir en dB SPL au tympan quel est le niveau qui a fait répondre « oui » à un patient. Le RECD est donc utilisé ici pour construire le SPLoGramme et avoir des cibles en dB SPL au tympan mesurées et non statistiques. Mais on pourrait utiliser les RECD statistiques des formules de mesure, ça collerait déjà pas mal.

Le RECD pourrait aussi servir à « simuler l’oreille au coupleur » en renseignant le coupleur sur les niveaux mesurés in-vivo, mais ce n’est pas le but premier recherché, même si cette démarche est utile avec des enfants chez qui la MIV est impossible.

Les logiciels font ensuite (devraient faire…): SPL tympan = HL + RETSPL EAR 5A + RECD , c’est automatique si tu fournis HL et RECD. Mais si tu ne fournis que les données audiométriques HL (sans avoir mesuré de RECD), les logiciels appliqueront un RECD statistique en fonction de l’âge, et même dans certains cas en fonction de leurs propres mesures en labo (avec effet d’insertion, évent, etc…).

Mais quand on travaille aux inserts, il faut SURTOUT dire à tous les logiciels et au REM que les seuils sont issus d’inserts, car les dérivations sont très différentes selon qu’il s’agit du casque ou d’inserts.

Pourquoi les inserts ? (question que tu n’as pas posée )

Car les « dérivations HL–>SPL tympan », c’est à dire les stats de conversion HL–>SPL de NAL ou DSL, pour les casques, bof…

Je m’explique: en fouillant un peu, on s’aperçoit que plus le « coupleur d’étalonnage » est grand (env. 6cc pour le casque), plus le niveau estimé au tympan en dB SPL sera TRES aléatoire, car la variabilité inter-individuelle est énorme (et je parle d’adultes là… tu imagines les enfants !). Et pour le casque il n’existe que difficilement des tests permettant de savoir si xdB HL sont émis par l’audiomètre, quel est le niveau en dB SPL résultant au tympan: seule une mesure, la REDD, permettrait ceci. Le matériel est rare, la procédure de mesure, un peu délicate…

Pour l’insert (calibré sur 2cc), c’est donc un volume résiduel plus petit, donc un risque de variabilité plus faible. Et en tout cas, si vraiment on voulait être précis, il est plus courant (et aisé ?) de mesurer un RECD qu’un REDD…

Tout ça pour dire que faire de la mesure in-vivo c’est bien, mais ce n’est pas suffisant en soi si on ne connait pas précisément en dB SPL en fond de conduit ce que perçoit le patient. Et je pense que l’audiométrie aux inserts, qui ne change finalement pas grand chose à nos habitudes, permet plus de précision dans ce sens.

J’enfonce le clou: par exemple, DSL dit « préférer » (et NAL aussi d’ailleurs…) les inserts. Mais on les comprend bien, car dans dans le cas d’une audiométrie faite au casque:

• NAL va passer en dB SPL par la formule SPL tympan = HL + REDD. Ce REDD est statistique (pages 18 et 57), propre au NAL, mesuré sur x patients (en espérant que le votre soit dans la moyenne !!).
• DSL va passer en dB SPL  par SPL tympan = HL +RETSPL (de HL à SPL pour oreille artificielle) + Coupleur 6cc au tympan. La dernière valeur (coupleur 6cc au tympan) est le résultat d’une étude de Cox en 1986 portant sur 5 femmes et 5 hommes… pas beaucoup !

Le casque est « historiquement » ancré dans les habitudes, mais l’insert serait plus approprié pour l’audio, qui lui, est plus intéressé par le niveau en fond de conduit.

Je reviens juste sur le RECD: utile ou pas ? Fiable ? « Répétable ? Symétrique ? Munro vous dira tout !

Donc le RECD ne sert QUE si tu mesures tes seuils aux inserts, faut-il le rappeler.

On peut aussi mesurer le RECD avec l’embout (HA1 ou HA2 embout) pour simuler au coupleur le comportement in-vivo (pour les enfants). Je ne le fais pas pour les adultes. Thierry RENGLET a fait une présentation au congrès 2010 sur toutes les façons d’utiliser audiométrie aux inserts et le RECD (pages 78 à 83).

Note: sur Aurical, tu peux directement mesurer en dB SPL au tympan par le ME-intra ou inserts EAR… très classe ! Il faut le redire aux possesseurs d’Aurical qui font de la MIV: c’est un des rares matériels disponible en France à pouvoir mesurer directement en SPL fond de conduit (/page pub off/).

SG : J’avoue humblement que j’ai des difficultés quelquefois à évaluer les différences techniques dues à l’usage de l’ISTS (que j’utilise systématiquement, c’est logique ) et des sweep tonaux. Quel est l’avantage à utiliser un glissement fréquentiel ?

XD : l’ISTS permet de ne pas désactiver les RB et autres systèmes sur les AA. A l’atelier du congrès, j’avais montré le comportement en sweep et à l’ISTS d’un appareil: +15dB de gain à l’ISTS avec certains appareils récents et orientés détection de la parole. Ca permet aussi de faire quelque chose de didactique aux gens: « voici les consonnes sifflantes…que vous n’entendez pas ! et les voyelles, etc… ». Et enfin, avec de tels signaux, l’audio peut « voir » à quel point la parole est quelque chose de ténu, fluctuant, etc… et à quel point la moindre baisse d’audition prive une personne très rapidement d’informations vers le 6KHz, ou de bas niveau.

Quand j’entends parler de bandes passantes jusqu’à 6, 8 ou 10KHz, je rigole doucement ! Avec l’utilisation de signaux vocaux tel l’ISTS en MIV, si le 4KHz passe, c’est déjà bien… Et ce n’est pas un argument « bidon » que de dire aux gens « Appareillez-vous le plus tôt possible » car quand tu utilises la voix comme signal de test, tu t’aperçois vite que le meilleur appareil, c’est l’oreille pas encore trop dégradée !

SG à XD : MERCI !

XD à SG : PAREIL !

Noah ne sert pas qu’à stocker le nom, prénom et date de naissance de nos patients, également l’audiométrie et les séances de réglages. Une fonction méconnue de ce logiciel est la mise en mémoire des « empreintes acoustiques ».

Qu’est ce donc ?

Pour ceux qui pratiquent la mesure in-vivo, il s’agit de la résonance oreille nue (REUG ou GNO) et du RECD (si vous travaillez aux inserts, afin d’établir un SPLoGramme ou simuler au coupleur un comportement in-vivo).

De plus en plus de logiciels possèdent maintenant la fonction « importer de Noah » pour le REUG et le RECD.

Mais dans Noah, vous ne trouverez pas ces « empreintes acoustiques ». Elles sont stockées, les logiciels y ont accès, mais elles sont cachées…

Mettons que vous avez une chaîne de mesure récente, vous mesurez donc avec un signal vocal la courbe de réponse oreille nue (REUR) et vous obtenez ça :

Pas très explicite (c’est normal, c’est le spectre vocal analysé en FFT)… mais votre chaîne de mesure qui fait vraiment bien les choses, vous transforme ces niveaux de sortie en gain (REUG) par soustraction du niveau émis du niveau au tympan, et vous obtenez ça :

Au moins ça ressemble à une résonance de conduit auditif « dans la norme ».

Vous décidez de fournir, via Noah, au logiciel de réglage ce joli REUG et vous obtenez ça :

Dommage ! Noah fournit aux logiciels non pas le gain oreille nue (REUG) mais stocke la réponse oreille nue (REUR), d’où la vilaine courbe…

Par contre pour les RECD, c’est sans problèmes.

Une solution pour contourner ce problème serait (et ça semble dans une certaine logique) de prendre des « empreintes acoustiques » des conduits lors du premier RDV, un peu comme on prend des empreintes physiques. Et là, de faire la mesure oreille nue en balayage. Sinon on obtient la courbe ci-dessus…

Ce qui donne comme REUG ceci, d’aspect plus parlant :

Et pour les aventureux de l’insert, le RECD :

Et voici comment Phonak récupère ceci :

… et Bernafon :

… et Siemens (qui récupère aussi les données REUG):

… GN-Resound :

Bref, presque tout le monde (Unitron, OTICON, la galaxie Connexx, d’autres que j’oublie ?) va faire son marché de vos données acoustiques dans Noah, à condition que le REUR ait été mesuré EN BALAYAGE au préalable. Le RECD n’est utile que si les données audiométriques sont obtenues aux inserts.

On notera quand même Starkey et Widex qui ne récupèrent pas automatiquement ces valeurs, mais que l’on peut chez eux saisir manuellement. Mais en fait, ces deux fabricants mesurant en direct dans le conduit les valeurs SPL ou RECD, tout semble logique de leur part.

Donc on le voit, Himsa fait de gros efforts d’interface logicielle/matériel de mesure. Les fabricants font des logiciels (GRATUITS, faut-il le dire !) de plus en plus pointus et qui recueillent le maximum de données pour approcher la satisfaction patient. Et… vous avez peut-être remarqué que dans les tags de ce post il y avait « certification AFNOR ». Ah ?

Une « empreinte acoustique » qui est un acte purement audioprothétique ne rentrerait-elle pas dans cette belle démarche ?

Certes, faire ces mesures ne signifie pas correctement travailler et bien réussir son appareillage, mais ne pas les faire est-il assimilable à une « perte de chance » pour un appareillage en échec ?

En fait, pour tout dire, j’ai peur ! Peur que cette certification AFNOR tant attendue pour valider une pratique très qualitative, ne se transforme en « moins disant européen »; peur de voir des avancées en paperasse (documents d’informations, guide des bonnes pratiques, etc…, le gna-gna habituel !) mais pas dans la pratique concrète; peur de voir un truc du genre « il faut un audiomètre bi-canal  et se laver les mains entre chaque patient» (oh ?!) ; peur de la médiocrité alors que je pense que beaucoup attendent une sortie vers le haut !

J’espère me tromper.

Si vous avez un Affinity, je mets ici un fichier de test « empreintes acoustiques » à télécharger.

PS : merci à Gilles A. pour son insatiable curiosité qui me motive à fouiner, des fois que je m’ennuie !