Catégorie : RECD

Help !

Je ne taris pas d’éloge pour le logiciel d’OTICON dénommé très intelligemment GENIE ! (hum, hum…). Hélas, j’ai relevé un petit bug (de rien du tout, à moins que je n’ai pas tout bien compris depuis le début ;-))… En effet, le fait de mesure le REUG du client produit une courbe RECD… Exemple :

Vous remarquerez que la première étape se déroule correctement puisque que les données mesurées sont importés directement via le module de mesure REM. Etrangement, la mesure RECD apparaît alors qu’aucune mesure aux inserts n’a été effectuée…

De plus, l’encoche qui apparaît est signe d’un problème d’insertion des inserts (manque de profondeur dans l’insertion de la sonde)… glups.

Help, quelqu’un a-t-il compris pourquoi (est il si méchant ;-)) ? Alors vrai bug ou mauvaise compréhension de la mesure ?

Ah oui, j’utilise AURICAL+, merci d’avance

Un petit message de soutien de la part de tous nos lecteurs pour que tu continues à nous abreuver de ton savoir de tes tatonnements sur la RECD, l’in-vivo et tutti quanti ! Et quelques questions aussi ! j’avoue humblement quelque fois avoir des questions et le temps n’aidant pas, je ne commente pas ! Alors voici un question réponse (en décalé) :

SG : Alors pour commencer (comme ça paf !) et si je te suis bien, tu proposes d’utiliser systématiquement la RECD au détriment de la mesure in vivo classique ? quels sont les avantages ?

XD : Non, nous faisons RECD ET in-vivo !!! (ceinture plus bretelles ?). Je t’explique: nous mesurons nos seuils aux inserts EAR 5A. Les inserts ont pas mal d’avantages (isolations aux bruits extérieurs, transferts trans-crâniens plus limités, etc…) mais surtout, comme ils sont étalonnés sur coupleur 2cc; et tu sais que le RECD est la différence entre le niveau dans le coupleur et celui dans l’oreille, alors la mesure du RECD nous permet, en gardant la même mousse, de savoir en dB SPL au tympan quel est le niveau qui a fait répondre « oui » à un patient. Le RECD est donc utilisé ici pour construire le SPLoGramme et avoir des cibles en dB SPL au tympan mesurées et non statistiques. Mais on pourrait utiliser les RECD statistiques des formules de mesure, ça collerait déjà pas mal.

Le RECD pourrait aussi servir à « simuler l’oreille au coupleur » en renseignant le coupleur sur les niveaux mesurés in-vivo, mais ce n’est pas le but premier recherché, même si cette démarche est utile avec des enfants chez qui la MIV est impossible.

Les logiciels font ensuite (devraient faire…): SPL tympan = HL + RETSPL EAR 5A + RECD , c’est automatique si tu fournis HL et RECD. Mais si tu ne fournis que les données audiométriques HL (sans avoir mesuré de RECD), les logiciels appliqueront un RECD statistique en fonction de l’âge, et même dans certains cas en fonction de leurs propres mesures en labo (avec effet d’insertion, évent, etc…).

Mais quand on travaille aux inserts, il faut SURTOUT dire à tous les logiciels et au REM que les seuils sont issus d’inserts, car les dérivations sont très différentes selon qu’il s’agit du casque ou d’inserts.

Pourquoi les inserts ? (question que tu n’as pas posée 😉 )

Car les « dérivations HL–>SPL tympan », c’est à dire les stats de conversion HL–>SPL de NAL ou DSL, pour les casques, bof…

Je m’explique: en fouillant un peu, on s’aperçoit que plus le « coupleur d’étalonnage » est grand (env. 6cc pour le casque), plus le niveau estimé au tympan en dB SPL sera TRES aléatoire, car la variabilité inter-individuelle est énorme (et je parle d’adultes là… tu imagines les enfants !). Et pour le casque il n’existe que difficilement des tests permettant de savoir si xdB HL sont émis par l’audiomètre, quel est le niveau en dB SPL résultant au tympan: seule une mesure, la REDD, permettrait ceci. Le matériel est rare, la procédure de mesure, un peu délicate…

Pour l’insert (calibré sur 2cc), c’est donc un volume résiduel plus petit, donc un risque de variabilité plus faible. Et en tout cas, si vraiment on voulait être précis, il est plus courant (et aisé ?) de mesurer un RECD qu’un REDD…

Tout ça pour dire que faire de la mesure in-vivo c’est bien, mais ce n’est pas suffisant en soi si on ne connait pas précisément en dB SPL en fond de conduit ce que perçoit le patient. Et je pense que l’audiométrie aux inserts, qui ne change finalement pas grand chose à nos habitudes, permet plus de précision dans ce sens.

J’enfonce le clou: par exemple, DSL dit « préférer » (et NAL aussi d’ailleurs…) les inserts. Mais on les comprend bien, car dans dans le cas d’une audiométrie faite au casque:

  • NAL va passer en dB SPL par la formule SPL tympan = HL + REDD. Ce REDD est statistique (pages 18 et 57), propre au NAL, mesuré sur x patients (en espérant que le votre soit dans la moyenne !!).
  • DSL va passer en dB SPL  par SPL tympan = HL +RETSPL (de HL à SPL pour oreille artificielle) + Coupleur 6cc au tympan. La dernière valeur (coupleur 6cc au tympan) est le résultat d’une étude de Cox en 1986 portant sur 5 femmes et 5 hommes… pas beaucoup !

Le casque est « historiquement » ancré dans les habitudes, mais l’insert serait plus approprié pour l’audio, qui lui, est plus intéressé par le niveau en fond de conduit.

Je reviens juste sur le RECD: utile ou pas ? Fiable ? « Répétable ? Symétrique ? Munro vous dira tout !

Donc le RECD ne sert QUE si tu mesures tes seuils aux inserts, faut-il le rappeler.

On peut aussi mesurer le RECD avec l’embout (HA1 ou HA2 embout) pour simuler au coupleur le comportement in-vivo (pour les enfants). Je ne le fais pas pour les adultes. Thierry RENGLET a fait une présentation au congrès 2010 sur toutes les façons d’utiliser audiométrie aux inserts et le RECD (pages 78 à 83).

Note: sur Aurical, tu peux directement mesurer en dB SPL au tympan par le ME-intra ou inserts EAR… très classe ! Il faut le redire aux possesseurs d’Aurical qui font de la MIV: c’est un des rares matériels disponible en France à pouvoir mesurer directement en SPL fond de conduit (/page pub off/).

SG : J’avoue humblement que j’ai des difficultés quelquefois à évaluer les différences techniques dues à l’usage de l’ISTS (que j’utilise systématiquement, c’est logique ;-)) et des sweep tonaux. Quel est l’avantage à utiliser un glissement fréquentiel ?

XD : l’ISTS permet de ne pas désactiver les RB et autres systèmes sur les AA. A l’atelier du congrès, j’avais montré le comportement en sweep et à l’ISTS d’un appareil: +15dB de gain à l’ISTS avec certains appareils récents et orientés détection de la parole. Ca permet aussi de faire quelque chose de didactique aux gens: « voici les consonnes sifflantes…que vous n’entendez pas ! et les voyelles, etc… ». Et enfin, avec de tels signaux, l’audio peut « voir » à quel point la parole est quelque chose de ténu, fluctuant, etc… et à quel point la moindre baisse d’audition prive une personne très rapidement d’informations vers le 6KHz, ou de bas niveau.

Quand j’entends parler de bandes passantes jusqu’à 6, 8 ou 10KHz, je rigole doucement ! Avec l’utilisation de signaux vocaux tel l’ISTS en MIV, si le 4KHz passe, c’est déjà bien… Et ce n’est pas un argument « bidon » que de dire aux gens « Appareillez-vous le plus tôt possible » car quand tu utilises la voix comme signal de test, tu t’aperçois vite que le meilleur appareil, c’est l’oreille pas encore trop dégradée !

SG à XD : MERCI !

XD à SG : PAREIL !

Noah ne sert pas qu’à stocker le nom, prénom et date de naissance de nos patients, également l’audiométrie et les séances de réglages. Une fonction méconnue de ce logiciel est la mise en mémoire des « empreintes acoustiques ».

Qu’est ce donc ?

Pour ceux qui pratiquent la mesure in-vivo, il s’agit de la résonance oreille nue (REUG ou GNO) et du RECD (si vous travaillez aux inserts, afin d’établir un SPLoGramme ou simuler au coupleur un comportement in-vivo).

De plus en plus de logiciels possèdent maintenant la fonction « importer de Noah » pour le REUG et le RECD.

Mais dans Noah, vous ne trouverez pas ces « empreintes acoustiques ». Elles sont stockées, les logiciels y ont accès, mais elles sont cachées…

Mettons que vous avez une chaîne de mesure récente, vous mesurez donc avec un signal vocal la courbe de réponse oreille nue (REUR) et vous obtenez ça :

Pas très explicite (c’est normal, c’est le spectre vocal analysé en FFT)… mais votre chaîne de mesure qui fait vraiment bien les choses, vous transforme ces niveaux de sortie en gain (REUG) par soustraction du niveau émis du niveau au tympan, et vous obtenez ça :

Au moins ça ressemble à une résonance de conduit auditif « dans la norme ».

Vous décidez de fournir, via Noah, au logiciel de réglage ce joli REUG et vous obtenez ça :

Dommage ! Noah fournit aux logiciels non pas le gain oreille nue (REUG) mais stocke la réponse oreille nue (REUR), d’où la vilaine courbe…

Par contre pour les RECD, c’est sans problèmes.

Une solution pour contourner ce problème serait (et ça semble dans une certaine logique) de prendre des « empreintes acoustiques » des conduits lors du premier RDV, un peu comme on prend des empreintes physiques. Et là, de faire la mesure oreille nue en balayage. Sinon on obtient la courbe ci-dessus…

Ce qui donne comme REUG ceci, d’aspect plus parlant :

Et pour les aventureux de l’insert, le RECD :

Et voici comment Phonak récupère ceci :

… et Bernafon :

… et Siemens (qui récupère aussi les données REUG):

… GN-Resound :

Bref, presque tout le monde (Unitron, OTICON, la galaxie Connexx, d’autres que j’oublie ?) va faire son marché de vos données acoustiques dans Noah, à condition que le REUR ait été mesuré EN BALAYAGE au préalable. Le RECD n’est utile que si les données audiométriques sont obtenues aux inserts.

On notera quand même Starkey et Widex qui ne récupèrent pas automatiquement ces valeurs, mais que l’on peut chez eux saisir manuellement. Mais en fait, ces deux fabricants mesurant en direct dans le conduit les valeurs SPL ou RECD, tout semble logique de leur part.

Donc on le voit, Himsa fait de gros efforts d’interface logicielle/matériel de mesure. Les fabricants font des logiciels (GRATUITS, faut-il le dire !) de plus en plus pointus et qui recueillent le maximum de données pour approcher la satisfaction patient. Et… vous avez peut-être remarqué que dans les tags de ce post il y avait « certification AFNOR ». Ah ?

Une « empreinte acoustique » qui est un acte purement audioprothétique ne rentrerait-elle pas dans cette belle démarche ?

Certes, faire ces mesures ne signifie pas correctement travailler et bien réussir son appareillage, mais ne pas les faire est-il assimilable à une « perte de chance » pour un appareillage en échec ?

En fait, pour tout dire, j’ai peur ! Peur que cette certification AFNOR tant attendue pour valider une pratique très qualitative, ne se transforme en « moins disant européen »; peur de voir des avancées en paperasse (documents d’informations, guide des bonnes pratiques, etc…, le gna-gna habituel !) mais pas dans la pratique concrète; peur de voir un truc du genre « il faut un audiomètre bi-canal  et se laver les mains entre chaque patient» (oh ?!) ; peur de la médiocrité alors que je pense que beaucoup attendent une sortie vers le haut !

J’espère me tromper.

Si vous avez un Affinity, je mets ici un fichier de test « empreintes acoustiques » à télécharger.

PS : merci à Gilles A. pour son insatiable curiosité qui me motive à fouiner, des fois que je m’ennuie !

Progressivement, cet article va évoluer, par mise en ligne de divers documents sur la mesure in-vivo. Revenez faire un tour régulièrement…

L’atelier (fr) « La mesure in-vivo d’efficacité de l’appareillage auditif » du congrès UNSAF 2010.

Le (fr) document fil directeur de l’atelier.

Une (fr) synthèse (toute personnelle) du processus réglages et mesures.

A la demande de certain(e)s, (fr) un fichier .iax de configuration de test REM pour Affinity (version logicielle 2.0.4 minimum): à télécharger et importer comme test dans votre Affinity.

Concernant les diverses sources de renseignements au sujet de la mesure in-vivo:

Terminologie:

  • On commence en Français (!) par (fr) un document établi par Marco TORREANI (Widex), avec humour parfois, sur les principaux termes de la mesure in-vivo (juste un point de détail: RETSPL ne signifie pas « real ear threshold… » mais « reference equivalent threshold… », voilà, c’est dit !)
  • toujours du même auteur, (fr) un descriptif des bruits ICRA, mais ces derniers vont être supplantés par l’utilisation de l’ISTS (voir plus bas)

Les sites internet:

Concernant les bases de la MIV, c’est à dire acoustique et psychoacoustique (intégration des sons complexes type parole):

  • un chouette site (fr) sur les ondes stationnaires et résonateurs 1/2 onde (le conduit auditif ouvert)… des révisions !
  • … et un conduit fermé par un embout avec évent, ça devient un (fr) résonateur de Helmoltz, ce que l’on mesure en in-vivo appareil arrêté et en place sur l’oreille (le REOR/REOG)
  • Un cours très intéressant sur (fr) la sonie des sons complexes, en français (!), abordable et qui donne une bonne compréhension de la perception par l’oreille humaine de la parole, de la largeur des bandes critiques ou des ERB (B.C.J. Moore) et du pourquoi de l’analyse en 1/3 d’octave de la parole par les chaînes de mesure in-vivo et des cibles de REAR pour un signal de parole
  • Concernant la résonance du CAE chez l’enfant, ainsi que le phénomène de « noeud à 6000Hz »: « MAGERA P., LURQUIN P. Evolution de la résonance du conduit auditif externe chez le nouveau-né et le jeune enfant ». Cahiers de l’audition n°88.
  • Les (fr) effets produits par un mauvais placement de la sonde

La transposition des données de l’audiométrie (dB HL) en dB SPL au tympan (SPLoGramme):

Le SPLoGramme est un terme initialement utilisé par le groupe DSL.

La difficuté en appareillage auditif est de connaître la quantité d’énergie au tympan, en dBSPL, nécessaire à déclencher la sensation auditive, alors que l’on travaille en dB HL sur des bases coupleurs (6cc pour le casque, 2cc pour les inserts). Des moyens existent pour « approcher » ces valeurs du SPLoGramme, soit par estimation à partir des normes ISO, extrapolation du MAP (voir plus loin), Inserts et RECD, …

  • Quelques exemples de dérivation des données HL vers le SPLoGramme récapitulées (fr) dans ce pdf
  • L’usage du SPLoGramme pour DSL (fr), tirée du (en) site DSL
  • Le passage HL–>SPL est régit par (en) différentes normes ISO selon les transducteurs de mesure utilisés…
  • … mais formules de calcul et fabricants utilisent fréquemment le MAP (Minimum Audible Pressure) pour leurs estimations des niveaux sonores au tympan: un article de (en) Killion (1978) et (en) plus récent, du même
  • Vous trouverez dans ce document Interacoustics les (en) dérivations utilisées pour passer du champ libre aux dB SPL au tympan, tableaux de conversions tirés de BENTLER et PAVLOVIC
  • Des dérivations HL–>SPL individualisées sont possibles (souhaitables ?), comme l’usage (en) du REDD, du (en) RECD, voire la (fr) mesure directe en dB SPL dans le conduit
  • En général, l’usage des (en) inserts (EAR 5A) en audiométrie et l’utilisation des RECD,(fr) mesurés ou (fr) statistiques, outre les avantages inhérents à ce type de matériel, permettent une bonne approche de la réalité acoustique en fond de conduit, en restant facilement utilisables en usage quotidien
  • Vous trouverez dans (fr) cet article une approche de la problématique des transformations (dérivations) HL->SPL(tympan) et les solutions pour approcher au mieux le SPLoGramme.

Bref, la MIV, réputée comme « juge de paix » de l’appareillage se base (cibles et SPLoGramme) sur des approximations parfois importantes. Il faudra accepter cette erreur ou chercher à la réduire par les moyens cités plus haut.

Mesure in-vivo de signaux de parole:

La mesure in-vivo de la parole, surtout en niveaux de sortie est appelée à (en) devenir une mesure incontournable (attention: document CONFIDENTIEL, c’est marqué dessus!!!!), notamment avec les évolutions logicielles des chaînes de mesure actuelles permettant le calcul de la dynamique du signal (crêtes et autres niveaux d’énergie). De plus la mise au point de nouveaux signaux vocaux, standardisés, permet une utilisation universelle et réaliste des performances des AA, toujours dans le but de ne pas désactiver les réducteurs de bruit.

  • l’article incontournable de ce genre de mesure est en français (chouette!!): « Spectre à long terme de la parole en valeurs crêtes » de Hilaire, Renard, De Bock, Vervoort, Lurquin, et Lefevre, paru dans les cahiers de l’audition Vol. 4, N°3, mai-juin 2002. Ne boudons pas notre plaisir pour une fois qu’un tel article est disponible en français. Il permet de bien appréhender la difficulté de travailler en REAR à la voix et de bien cerner l’apport des informations de crêtes.
  • concernant les nouveaux signaux vocaux, on citera l’ISTS (fr) décrit dans ce blog, et téléchargeable sur le (fr) site de l’EHIMA
  • La visualisation de signaux vocaux dans le champ dynamique du malentendant porte le nom de Speech Mapping, Visible Speech, etc., vous trouverez dans (en) ce document Audioscan la description de cette mesure et le pourquoi de l’analyse par 1/3 d’octave. La dynamique du signal par analyse percentile est également très intéressante.
  • l’analyse percentile du signal permet d’en visualiser l’énergie dans la dynamique souhaitée. En général, on représentera la zone d’énergie +12/-18dB par rapport au niveau moyen, ce qui correspond aux percentiles 99 (niveau dépassé 1% du temps= les crêtes) et 30 (dépassé 70% du temps= -18dB). Vous trouverez dans ce document quelques grandes lignes sur la lecture des zones d’énergies de la parole mesurée in-vivo.
  • La norme IEC 60118-15 (en) (http://shop.bsigroup.com/en/ProductDetail/?pid=000000000030206924), détaille la façon dont l’analyse percentile doit être conduite: soit par analyse FFT sur 1024 points , soit la prise en compte de 50 mesures conduites sur une fenêtre de temps de temps de 100ms (sources et détails: A. GAULT, Widex)
  • De l’émergence du niveau moyen (analyse FFT par 1/3 d’octave) par rapport au seuil (SPLoGramme point par point en 1/2 octave), on définira l’intelligibilité de la parole: le (en) SII (Speech Intelligibility Index). Ce SII noté en %, représente les « chances » d’intelligibilité. Par exemple, le niveau moyen de la parole juste sur le seuil donne un SII de 33%,on attendrait donc un SRT (50% d’intelligibilité) à ce niveau. Pourcentages obtenu par tests sur des normoentendants… mais ce SII est certainement utilisé par les AA récentes afin de maximiser l’intelligibilité en situations bruyantes (le petit programme téléchargeable sur le site SII).
  • Lors d’une mesure in-vivo d’un signal de parole en niveau de sortie (REAR), ce dernier, analysé en FFT par 1/3 d’octave (par exemple), est affiché sur le SPLoGramme qui lui, représente le seuil au tympan mesuré point par point… Cette superposition  est rendu possible par l’utilisation de pondérations spécifiques.
  • Pour une revue technique des différents signaux utilisés en MIV depuis les débuts jusqu’à l’ISTS, voir l’article d’ A. GAULT et X. DELERCE.

Mesure in-vivo et appareillages « ouverts »:

L’appareillage ouvert, sans occlusion ou occlusion partielle du conduit auditif, le plus souvent sur des surdités légères à moyennes, n’est pas anodin sur le plan de la correction. D’une part, chez ces sujets peu gênés, la moindre erreur est vite fatale (rejet de l’appareillage), d’autre part, tous les facteurs acoustiques propres au conduit ouvert sont réunis pour rendre compliquée la mesure. En effet, si le conduit est totalement ouvert, la MIV risque se faire dans un noeud de longueur d’onde à proximité du tympan (voir premiers docs de cet article); également, qui dit conduit ouvert dit fuite acoustique du signal amplifié vers le micro de référence (voir idem); enfin, pour des patients peu malentendant, la perte de résonance du conduit auditif par occlusion partielle ou totale peut s’avérer être une perte d’identité acoustique. Vous trouverez ci-dessous quelques articles sur ces aspects:

  • Tout d’abord, il est incontournable de lire l’article de Clément SANCHEZ sur la mesure in-vivo d’appareillage ouvert, tout en considérant bien que cette méthode de mesure concerne (et concernera de plus en plus) TOUS les appareillages dont l’anti-larsen est performant, et l’appareil, puissant.
  • un article très intéressant sur  l’appareillage ouvert et les méthodes de mesure (GI ou REAR ?), l’occlusion, la fuite acoustique… bref, en (en) « 10 conseils à emporter », Mueller et Ricketts dressent un tableau de la MIV de l’appareillage ouvert très clair (merci Clément).
  • concernant la notion de « perte d’insertion » liée à l’introduction d’un appareillage auditif dans le conduit, totalement ou peu occlusif, cet (en) article intéressant de Wang, qui rejoint le précédent.
  • « Mythes et réalités » (en) concernant la mesure électroacoustique des AA open
  • Un « technical topic » de Bernafon qui se demande (en) « Où est allé mon gain ? » et pose le problème des fuites acoustiques propres aux appareillages ouverts et des phénomènes acoustiques en résultant (opposition de phase entre signal « sortant » et « entrant » par l’aération, impossibilité de correction des graves dès 2mm d’aération, etc…)
  • Où va le gain sur un GROS évent ? (fr) là !!, ou ailleurs (fr), voir les effets moyens d’évents courts (RIC et autres) et longs (embouts « classiques »)

Mesure in-vivo et appareillage de l’enfant:

Voilà pour un premier tour d’horizon des possibilités actuelles de la mesure in-vivo. Si vous avez des documents intéressants, c’est avec grand plaisir qu’il seront ajoutés à la bibliothèque en ligne. Je l’enrichirai progressivement de mon côté au fil de mes « découvertes ».

Merci à Alexandre GAULT et Jean-Baptiste DELANDE (Widex), Nadège DURAND, Clément GEORGET, Matthieu FOURNIER (pour son oreille !), Catherine CATELIN (idem !), Ph. MICHEL-POISSON (pour ses remarques), Philippe GADAUD, Sébastien GENY.

XD.

Tout un programme!

A noter: il n’existe aucune norme, standard ou définition « officielle » du RECD ou des techniques et matériels nécessaire à sa mesure. Chaque fabricant de matériel audiologique propose ce qu’il veut (matériel), comme il veut (protocoles)…

La mesure RECD (Real Ear to Coupler Difference) est une mesure qui a pour but de relever le niveau de sortie dans un conduit auditif puis de comparer ce niveau de sortie avec celui obtenu dans le coupleur 2cc. Elle permet donc ensuite:

  • de faire les réglages « au coupleur », via le logiciel de mesure in-vivo, en renseignant la chaîne de mesure (et:ou le logiciel de réglage) sur ces fameuses valeurs du RECD, donc de « simuler l’oreille » au coupleur (sous réserve d’indiquer correctement quel type d’appareil vous utiliser afin de simuler l’effet du positionnement du micro de l’AA).
  • en audiométrie, de connaître les niveaux en dB SPL au tympan (SPLoGramme) correspondant au niveau HL envoyé par l’audiomètre (à condition que les seuils soient mesurés aux inserts).

Le RECD peut prendre des valeurs négatives (moins de puissance dans le conduit que dans le coupleur, souvent dans le cas d’une aération laissant échapper les basses fréquences), ou positives (plus de puissance dans le conduit que dans le coupleur, en général car le volume résiduel est plus petit que 2cc).

L’apparition des mesures RECD par les aides auditives a débuté avec Phonak (Supéro) qui a depuis abandonné cette méthode, puis est réapparue avec Starkey sur ses aides auditives Destiny (une première encore inégalée sur un intra) et maintenant sa nouvelle gamme S-Series, et Widex a développé cette fonctionalité sur sa gamme MIND-9 (les contours piles 13) depuis quelques mois.

Je ne pratique pas ce qu’on appelle « régulièrement » la mesure RECD, mais quand je le fais, c ‘est en général lors d’appareillages où elle s’avère indispensable et où le droit à l’erreur doit être minimisé autant que possible. Donc, autant la faire correctement… et justement, alors que je croyais le processus de mesure RECD « gravé dans le marbre » et d’une totale fiabilité et reproductibilité (reproductibilité selon les transducteurs utilisés, pas dans le temps), quelques éléments sont venus troubler mes certitudes. Je suis tombé sur des articles mettant en cause l’usage de tel ou tel coupleur, de tel ou tel transducteur, critiquant les jonctions tubes/tubes, etc…

Je me suis également posé la question de la « validité » des mesures RECD par un appareil auditif et vous trouverez quelques réponses très intéressantes à ce sujet (mais vous imaginez bien que si des fabricants dépensent des fortunes en « jus de cerveau » pour l’implémenter sur leurs appareils, ça doit valoir le coup!).

Je vous livre un peu en vrac mon cheminement :

  • les coupleurs : jusqu’à présent mon matériel standard pour mesurer le RECD consistait en un écouteur insert (celui du casque in-vivo) auquel était relié un tube flexible de quelques centimètres terminé par un petit adaptateur en plastique qui se connectait au tube de l’embout puis au tube du coupleur contour dans un second temps. En parallèle bien sûr était monté le microphone sonde de mesure dans le conduit pour la première étape.

Voici le montage en question (document Interacoustics) :

Etapes de la mesure RECD sur HA2

Mais un jour, le logiciel de la chaîne de mesure et les logiciels fabricants se sont mis (presque en même temps) à demander des précisions sur le type de coupleur utilisé, à savoir HA1 ou HA2 ( ?). J’ai passé outre au départ en me disant « encore un truc d’audiologistes américains hyper pointus », mais quand même, pour ne pas mourir idiot, j’ai trouvé (document Prodition) :

Coupleurs HA1 et HA2

Le coupleur dénommé HA1 est celui qui correspond à notre coupleur intra et le HA2 au coupleur contour, c’était tout bête !

Et je me suis demandé :

Pourquoi, alors que l’on a un embout sur mesure sous la main, utilise t-on un écouteur + mousse EAR, et donc un coupleur intra (le dénommé HA1) pour faire une mesure RECD ? Pourquoi, alors que la première mesure a été réalisé avec l’embout personnel, utiliser ensuite le coupleur intra (HA1), en fixant l’embout avec de la pâte pour la partie « mesure coupleur », et pas le coupleur HA2 ?

Quelques recherches auprès de mon ami Google et quelques coups de téléphone à des gens mieux informés que moi m’ont amené à mettre le doigt sur un problème de reproductibilité en fonction des coupleurs utilisés (HA1/HA2), des couplages utilisés (embout sur mesure, mousse type EAR, sonde de type tympanométrique), etc…

  • la fiabilité, la reproductibilité : mais là j’exagère, car une mesure RECD est reproductible… si on la mesure toujours de la même façon, et dans un même laps de temps !

Si on compare la mesure du RECD avec la mesure du gain étymotique (la « résonance » du conduit auditif externe), cette dernière est fonction de la longueur du CAE et ne varie pas en fonction du matériel de mesure utilisé. Mais pour ce qui est du RECD, que l’on peut aussi considérer comme une « signature acoustique » individuelle du conduit fermé, sa valeur dépendrait de ses conditions de mesure, jusqu’à 10dB, ce qui est gênant pour une mesure censée améliorer la précision des réglages… C’est à dire que si vous mesurez le RECD avec trois transducteurs différents, vous obtenez trois mesures (légèrement, certes) différentes (Munro, « Measuring the Real-Ear to Coupler Difference Transfer Function With an Insert Earphone and a Hearing Instrument: Are They the Same? », E&H, 2005).

Ce que j’en retiens, c’est que lors de la mesure RECD « classique » (Aurical, Affinity, etc…) comme sur les photos plus haut, l’embout du patient est utilisé lors de la première étape, puis enlevé et « remplacé » par le simulateur d’embout que constitue le coupleur contour (HA2) généralement utilisé. On remplace donc l’embout du patient par l’embout « artificiel » du coupleur pour la seconde étape… pas besoin d’être acousticien chevronné pour s’imaginer où est la source d’erreur potentielle.

En conséquence, certains audiologistes ont tendance à conseiller la mesure RECD avec embout sur coupleur intra (HA1) (Munro, 2005), pour l’étape coupleur, tout en reconnaissant les risques de fuites acoustiques des basses fréquences d’une telle méthode. Et effectivement, un rapide essai m’a permis de constater une différence de 5dB (en plus) sur coupleur HA1 dans les aigus. Pas énorme, mais il y a bien une différence…

  • Occlusion totale ou pas : pour certains auteurs, la mesure du RECD devrait s’effectuer conduit auditif le plus hermétiquement fermé et préconisent donc la mesure avec une mousse type EAR (document plus haut, sur coupleur intra/HA1) ou un embout fermé type tympanométrie (embouts du ME-intra de l’Aurical et embouts du SPL60 de l’Affinity).Pour moi, la mesure s’effectuait si possible avec l’embout sur mesure… et ses fuites acoustiques (évent ou effet d’évent du moulage) afin de les reproduire sur coupleur.

Mais la mesure du RECD peut aussi servir à établir un SPLoGramme: à partir d’un seuil mesuré aux inserts en dB HL (donc occlusion totale du conduit), par la formule Seuil dB HL (casque EAR) + CDD (coupler to dial difference = différence pour passer du HL au 2cc SPL) + RECD = Seuil dB SPL dans le conduit (vous trouverez l’explication détaillée dans le Phonak Focus 33 cité plus bas).

Effectivement, par la méthode de mesure du RECD conduit totalement fermé, on élimine toute fuite acoustique, et on obtiendra donc un seuil in-situ très fiable. Reste ensuite à effectuer la mesure in-vivo, avec son effet d’évent. RECD plus mesure in-vivo ensuite, c’est un peu « ceinture plus bretelles », mais bon…

But plus « prothétique » (simuler sur coupleur un appareillage) ou diagnostique (établir un SPLoGramme), la mesure RECD peut servir aux deux, je ne le savais pas.

  • La multiplication des transducteurs. Une mesure RECD « de base » utilise trois transducteurs (l’écouteur d’émission du casque, le micro de mesure du casque, le micro de mesure du coupleur) et remplace l’embout par le coupleur contour pour la deuxième étape de la mesure. Il va sans dire que tout ce petit monde doit être vraiment bien calibré. Et peut-on affirmer que la calibration de l’écouteur du casque in-vivo ou du micro du coupleur sont choses courantes (au moins une fois par an) ? Donc, une erreur de 5 à 10dB est vite arrivée de ce côté…

Donc si on récapitule (avantages/inconvénients tirés de l’article de Munro et Toal de 2005 cité plus haut, et que vous avez peut-être téléchargé):

  • la mesure RECD par mousses EAR ou embouts type tympanométriques est celle qui donne la meilleure approximation d’un SPLogramme mais ne reproduit pas les caractéristiques acoustiques des embouts.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA2 (contour) est fiable au niveau fuites acoustiques mais simule l’embout par le coupleur, source potentielle de variations de mesures. De plus, les différentes variations de diamètres peuvent entraîner des variations dans les mesures.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA1 (intra) semble la plus se rapprocher de la mesure réelle dans le conduit, avec pour principal avantage de minimiser les jonctions et d’utiliser l’embout du patient. Elle a pour inconvénient une nécessité d’étanchéité sans faille pour l’étape coupleur sous peine de fuite des basses fréquences.
  • Et surprise: la mesure RECD par l’aide auditive, en minimisant les transducteurs, voire carrément l’étape coupleur pour les appareils récents, semble la plus proche de la réalité acoustique dans le conduit (et pour cause!).

Si avec tout ça vous n’êtes pas découragés de faire une mesure RECD !

Mais non, juste un chiffre glané dans le Phonak Focus 33 : une étude de 2003 de Saunders et Morgan sur 1814 adultes a montré des disparités in-vivo de 40dB à la même fréquence pour un niveau fixe délivré par l’audiomètre. Qui est prêt à prendre le risque de 10,20 ou 30dB d’erreur dans un petit conduit auditif ? Même conscient des quelques décibels d’erreur de la technique RECD, ça vaut donc toujours la peine.

J’insiste aussi sur l’avancée très intéressante apportée par les fabricants qui se sont lancés dans la mesure RECD par les appareils. Initiée puis abandonnée par Phonak avec le Supéro, Starkey ensuite (qui a renommé sa technique en « mesure in-vivo »), puis Widex avec le RECD par l’appareil sur la série MIND 3 et MIND 4. On utilise un micro et un écouteur (ceux de l’aide auditive), l’embout du patient, et pas d’étape coupleur. Cette mesure prend au maximum 5 minutes. Et même si on n’adapte pas le MIND par exemple, les valeurs du RECD peuvent être relevées pour être utilisées avec un autre appareil (contour). Beaucoup d’avantages, et les courbes obtenues semblent très fiables, car la technique du RECD par les appareils semble la plus « robuste », c’est à dire la plus proche de la mesure in-vivo.

Il y a fort à parier que cette technique se développe chez quasiment tous les fabricants ces prochaînes années tant elle est porteuse de précision.

A quoi ressemble un RECD « standard » ? En fait, pour une même personnes, on obtient plusieurs résultats selon la façon de mesurer:

  • vous trouverez ici l’analyse d’une mesure RECD pratiquée sur embout avec évent
  • et dans ce document la comparaison de la mesure précédente et d’une mesure RECD faite par insert EAR et mousse occlusive

Pour aller un peu plus loin, un pdf très didactique sur toutes ces conversions barbares comme RECD, REDD, CDD,… et la création d’un SPLogramme.

La bible du RECD (attention, usage du Guronzan(tm) recommandé!).

Merci à Rémy BOURGON (Phonak), pour sa « French version » du Phonak Focus, à M. TORREANI (Widex) pour sa mise en garde sur le caractère « absolu » du RECD, à Alexandre GAULT et Jean-Baptiste DELANDE (Widex) pour leurs infos sur la mesure RECD MIND et certains documents cités ici. Merci à « CG » (qui avance masqué!) pour ses remarques.

XD.

PS: mesurer un RECD n’est utile que si l’audiométrie préalable a été réalisée aux INSERTS (EAR 3 ou 5A); ce matériel audiométrique présente beaucoup d’avantages (suite au prochain épisode…).

Le SPLoGram est la transformation en décibels SPL d’une audiométrie réalisée en dB HL, dans le but d’une utilisation pour la mesure des niveaux de sortie avec appareils auditifs. Ca c’est le côté « logiciel », effectué par les fabricants pour convertir nos audiométries HL.

Le SPLoGramme est censé représenter l’énergie sonore au tympan, en dB SPL, déclenchant une sensation auditive (seuil, inconfort, etc…)
Contrairement à l’Aurical qui propose la mesure par ME-intra donnant un résultat direct en dB SPL (par REDD), Affinity, comme la plupart des chaînes de mesure, propose des mesures audiométriques à l’insert EAR 3/5A, en dB HL.
Mais pour passer en dB SPL, il ne suffit pas d’utiliser les tableaux de conversion HL–>SPL, car le SPLoGram « idéal » est une représentation graphique des seuils en dB SPL dans le conduit auditif de votre patient, avec les phénomènes acoustiques propres à son volume, car les conduits auditifs font rarement 2cc (volume du coupleur servant à étalonner les inserts).
Deux solutions existent en fait pour effectuer cette conversion:
Le REDD (Real Ear Direct Dial) qui consiste à pratiquer une audiométrie en mesurant simultanément le niveau en dB SPL atteint au fond du conduit par une sonde in-vivo lorsque le patient répond. Cette technique est peut-être plus délicate au casque, mais elle est en revanche simplissime avec inserts sur Aurical (voir post sur ce blog « l’audiométrie en dB SPL sur Aurical »).
Le RECD (Real Ear to Coupleur Difference), utilisé ici: différence entre un signal mesuré au fond du conduit et au coupleur.
Sur Affinity, vous avez deux façons de mesurer le RECD: par l’embout ou par « tétine » en silicone de type tympanométrique reliée à un porte-sondes appelé « SPL60 ». L’avantage de ce dernier matériel est que vous n’avez pas à placer la sonde (elle est intégrée dans le matériel), l’inconvénient est de ne pas utiliser l’embout… à vous de voir. Si on utilise ce porte-sondes SPL60, il faudra alors utiliser un coupleur particulier SPL60 pour l’étape coupleur.
Vous sélectionnez une audiométrie réalisée aux inserts EAR 5A et vous passez dans l’onglet REM: la mesure RECD vous demandera ensuite si vous souhaitez réaliser la mesure par l’embout, par le SPL60 ou bien utiliser des valeurs RECD « standards ». Vous voudrez peut-être aussi transposer une mesure faite sur une oreille à l’autre oreille (dans le cas où ça bouge en cabine…).

Donc vous avez réalisé un RECD d’une session précédente et vous voulez l’intégrer à votre session de REM actuelle pour avoir des courbes personnalisées en dB SPL au tympan (SPLoGramme), il suffit de faire un clic droit sur le RECD du patient et de sélectionner « transfert sur actuel »:

 

Le SPLoGramme statistique (issus d’un RECD moyen) sera recalculé en fonction du RECD de votre patient:


Une fois la mesure RECD réalisée, les mesures REAR (Real Ear Aided Response) seront proposées soit en mesure in-vivo classique, soit au coupleur pondéré par le RECD. Le SPLoGramme lu est donc bien le rsultat du seuil en dB HL + RETSPL 2cc (pour passer du HL au SPL coupleur) + RECD mesuré: vous avez un SPLoGramme individualisé, et non plus estimé.

Attention toutefois à passer en mode « oreille » plutôt que « coupleur » si vous voulez faire une MIV sur le patient plutôt que simulée au coupleur (S-REM):


C’est maintenant aussi facile qu’avec Aurical…
C’était peu clair: ils vous le diront mieux que moi…

XAVIER DELERCE

Une fonction méconnue ou peu utilisée de la chaîne de mesure Aurical est la possibilité de mesure des seuils en dB SPL par l’intermédiaire du casque ME intra (Madsen Ecouteur intra), livré de série avec la chaîne de mesure. Cette mesure, sur Aurical en particulier, est différente des autres matériels car la calibration en dB SPL n’est pas effectuée une fois pour toutes, mais dans le conduit auditif de chaque patient, de façon automatisée et très simple.

Le matériel:

Photo ME intra

Pourquoi effectuer une mesure audiométrique en dB SPL?

  • dans le but d’effectuer un SPL-o-gramme (audiogramme en dB SPL) qui sera utilisable tel quel (sans conversions) lors des mesures de niveau de sortie in-vivo.
  • surtout: parce que chaque mesure est précédée d’une calibration dans le conduit auditif du patient. Elle prend donc en compte les caractéristiques acoustiques propres au volume résiduel de chaque conduit auditif.

Ce dernier point est important, car l’utilisation des courbes audiométriques ainsi obtenues dans les logiciels fabricants, incluant de fait une pondération de « type RECD », génère moins d’écarts in-vivo entre le niveau affiché (logiciels de réglages) et le niveau réel dans l’oreille.

Avant toute chose, il faut calibrer les sondes des micros (le tube le plus fin des deux). Cette opération se fera une fois pour toute et restera enregistrée dans Aurical. On accède à cette étape par le menu « Mode test » –> « Calibration tube »

Calibration tubes SPL pour audiométrie ME-intra Aurical

Placer les sondes devant les micros de référence (comme pour une calibration de mesure in-vivo), sélectionnez le haut-parleur interne en sortie (c’est celui du caisson de mesures HIT), placez le casque porte-sondes à 30cm du HP et lancez la calibration. Répétez l’opération pour l’autre côté. A la fin, remontez les sondes sur le porte-sonde en plastique du ME-intra.

Je vous conseillerais de repérer un ME-intra pour l’OD et un pour l’OG, la calibration n’étant peut-être pas exactement identique (au 1/4 de dB, certes…).

Etape mesure dans le conduit:

Après otoscopie, sélectionnez un embout en silicone le plus proche possible du diamètre du CAE du patient, mais pas trop petit (voir plus bas les problèmes dans les basses fréquences). Insérez le au bout du porte-embout (photo plus haut) en veillant à ce que l’extrémité métallique du micro (le plus petit diamètre) soit de 0 à 1mm au-delà de l’embout silicone de tympano.

Une fois bien en place dans les conduits, il reste à effectuer la calibration SPL de chaque sonde.

En quoi consiste la calibration SPL?

Le casque-sonde SPL que porte le patient a deux fonctions: émission du signal par un écouteur intégré (calibré une fois pour toutes) dans le conduit auditif et mesure simultanée de ce niveau d’émission dans le conduit auditif par microphone sonde (du même type que le microphone sonde in-vivo).

Cette calibration est donc un peu l’équivalent d’une mesure RECD (mais pas exactement). Elle mesure l’écart entre le niveau sonore émis dans le conduit bouché, niveau qui est connu, et le niveau sonore atteint dans la cavité résiduelle du conduit, qui dépendra de son volume et autres facteurs acoustiques…

La procédure de calibration est automatisée et dure quelques secondes pour chaque oreille. On clique sur l’icone « SPL »:

Calibration SPL ME intra

Comment se fait la lecture des seuils ainsi obtenus?

L’audiométrie en dB SPL se lit sur un graphique inversé par rapport à celui de l’audiométrie HL:

Audiométrie SPL

L’avantage étant de récupérer directement les seuils obtenus dans le module in-vivo (ici l’oreille gauche):

SPL in-vivo

On notera la possibilité de transformation en dB HL, sur un graphique « standard », des courbes SPL mesurées, pour des comptes-rendus par exemple.

Il est également possible d’effectuer l’audiométrie SPL avec les embouts du patient. Dans ce cas la procédure de mise en place est un peu plus complexe: l’écouteur du casque est relié au tube de l’embout et la sonde du micro est placée comme pour une mesure in-vivo, au-delà de l’embout. Avantages: la prise en compte de la cavité résiduelle réelle ainsi que des facteurs acoustiques propres à l’embout (évent ou effet d’évent). Inconvénients: une procédure plus lourde matériellement à mettre en place, qui rentre en concurrence avec la mesure in-vivo sans en avoir tous les avantages, la quasi-impossibilité de calibrer à 125 et 250Hz, voire 500Hz.

Quels sont les inconvénients de l’audiométrie SPL par les ME intras?

Ils sont plutôt d’ordre pratique car la mesure en dB SPL avec calibration dans le conduit a beaucoup d’avantages audiologiques. On notera:

  • une occlusion du conduit par les embouts en silicone qui devra être parfaite, sous peine de ne pas pouvoir calibrer aux fréquences les plus basses (125 et 250Hz).
  • quelques difficultés de mise en place des embouts dans les conduits très sinueux, leur extrémité se retrouvant alors dans un coude.
  • une dynamique du tranducteur de sortie (la partie écouteur du casque de mesure SPL) assez réduite, ce qui limite son usage pour des mesures au-delà de 100dB SPL (mesures d’inconfort), contrairement aux casques circum-auriculaires.
  • la présence de cérumen pouvant être gênante lorsqu’elle est face aux sondes.
  • une calibration qui se fait conduit fermé et qui ne reproduira pas exactement les caractéristiques acoustiques d’un appareillage ventilé.

Loin d’une utilité anecdotique, la mesure des seuils en dB SPL par Aurical est très simple à réaliser, rapide, et précise par la prise en compte des caractéristiques acoustiques propres à chaque conduit occlus. Ce n’est pas une technique de « laboratoire de recherche hyper technique »!

Si l’on ne souhaite/peut pas réaliser de mesure in-vivo, la pratique de l’audiométrie SPL minimise les écarts quelques fois constatés entre les niveaux « logiciels » et les niveaux réels in-vivo.

Une dernière chose très importante: si vous choisissez de mesurer les seuils en dB SPL (et vous avez raison!), il faut en informer les logiciels fabricants, car ces derniers présume par défaut que votre audiométrie tonale provient du casque, en dB HL. Les corrections proposées pourraient être faussées. Par exemple pour Phonak et Unitron, c’est dans « préférences » « réglages » « calculs » et choix de l’audiométrie « SPL », chez Siemens and Co. il faut aller dans « Clinical Fit », chez Oticon il faut rentrer dans les réglages pédiatriques (interdit aux adultes?), etc… Mais ne vous inquiétez pas trop de ce point car Aurical effectue une conversion des seuils SPL en dB HL, mais qui doit tenir compte du volume résiduel dans lequel la mesure a été faite. Les logiciels récupèrent donc ces données sans problèmes mais certains vont directement les récupérer en dB SPL (les deux premiers cités), la classe…

Ca vous paraît long, compliqué, … il n’en est rien. On ne passe pas plus de temps à faire une audiométrie SPL qu’une audiométrie au casque, véridique!

A peu près la même chose in english.

Merci à « CG » pour ses remarques.

XD

Bienvenu

Bienvenu chez Blog-Audioprothesiste.fr !

Qui Sommes nous ?

Contactez nous !

Je contacte Sébastien
Je contacte Xavier
Je contacte Jean Michel