Catégorie : REDD

Ce billet va retracer et résumer une petite dizaine d’années d’interrogations, d’essais, de tâtonnements même pour atteindre une certaine précision de nos mesures audiométriques, acoustiques, et nos réglages. Je pensais « boucler la boucle » car une (relativement) récente norme ANSI en 2013 puis IEC en 2015, a normalisé la mesure du RECD, qui devient maintenant plus compréhensible.

*le truc jaune ou beige dans l’oreille = la mousse expansive des inserts…

Cela fait des années, si vous suivez un peu ce blog, que Sébastien et moi vous parlons de l’audiométrie aux inserts, du RECD, et de leurs intérêts.

Soit vous vous êtes lassés, en pensant que nous sommes mono maniaques (surtout moi 🙂 ), soit, grands fous que vous êtes, vous en redemandez encore ! Voici donc en résumé de quelques lignes nos « errements » sur le sujet ces dernières années, jusqu’à l’aboutissement d’une mesure normée du RECD tout récemment.

Donc, si vous avez bien suivi tous les épisodes de ces dernières années, vous avez pu dégager les grandes lignes de notre philosophie d’appareillage :

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Vous avez été intéressés par ça.

Mais malgré cette extraordinaire « invention », cette fonction de mesure en dB SPL des seuils au tympan, ce système simple de mesure du SPLoGramme n’a pas été implémenté sur les matériels actuels.

Et vous pensez (et vous avez raison) qu’une partie du succès d’une adaptation passe par une connaissance précise du SPLoGramme.

Il reste donc la solution audiométrique des inserts EAR, rendue encore plus robuste par la mesure du RECD.

Tout ça pour quoi ?

Pour éviter ça:

Régression des MIV réalisées sur 50 patients, base audiométrique casque - X. DELERCE, JB BARON - 2012

Et ça, c’est ce qui se passe en fond de conduits, lorsque vous mesurez vos seuils au casque, et que vous effectuez ensuite le pré-réglage de vos aides auditives. Dans un monde idéal, si nous (les audios), ou eux (les fabricants), connaissions le seuil en dB SPL au tympan de nos patients, tous les petits points jaunes (mesures sur 50 patients/50 oreilles/de 500 à 4000Hz/5 fabricants) devraient être alignés sur la ligne noire en pointillés (la cible) ou jaune. A ce moment là, ce qu’indiquent les logiciels correspondrait à ce qui se passe réellement dans le conduit. Les aides auditives seraient « sur cibles » et le réglage (accompagnement) pourrait commencer sur de bonnes bases. Pour rattraper, cette énorme imprécision, il va falloir passer de nombreux RDV en tâtonnements divers, mesures en champ libre, etc. Je précise quand même que dans ce lot, certains fabricants s’en tirent un (tout petit) peu mieux que d’autres, mais d’un « chouia ».

Vous pensez qu’en mesurant les seuils avec l’aide auditive (audiométrie in-situ), on obtiendra une meilleure « adaptation » à la cible, donc que le fabricant arrivera mieux à estimer le seuil au tympan ?

On reprend les mêmes:

Régression des MIV réalisées sur 50 patients, base audiométrique in-situ. X.DELERCE, JB BARON - 2012

 « Caramba ! Encore raté ! »* (* »L’oreille cassée », pour les connaisseurs…). Les pointillés verts (et jaunes pour le casque) donnent l’intervalle de confiance 95%. En gros, à 30dB SPL, vous ne savez pas où vous êtes… ! On est loin des 2 à 3dB (doublement de sonie) de tolérance.

Pas de mystères, pour savoir précisément se qui se passe en fond de conduit, il faut, soit y mettre une sonde, soit délivrer le signal (audiométrique) au plus près du tympan lors de l’audiométrie.

  • Dans le cas de la sonde, un des deux fabricants proposant une MIV par l’aide auditive ne proposera plus cette fonction sur ses prochains contours d’oreille. Pourquoi, alors que cela s’avère une technique redoutable de précision ? Parce que seulement 10% des audios l’utilisent au niveau mondial… (stats retours SAV). Très très dommage pour tout le monde.
  • Dans le cas de l’audiométrie, les choses semblent bouger si j’en crois un article de recherche récent: Behavioral Hearing Thresholds Between 0.125 and 20 kHz Using Depth-Compensated Ear Simulator Calibration.

Ne fuyez pas ! Sous le nom barbare de « Calibration sur simulateur d’oreille avec compensation de profondeur », semble se cacher le futur de nos audiométries. Les auteurs explorent une piste de calibration « in-vivo » permettant lors de l’utilisation d’inserts classiques (type EAR + mousses), d’estimer la profondeur d’insertion dans le conduit, et donc le volume résiduel entre l’extrémité de la mousse et le tympan, ce qui permettrait de connaître avec précision le RECD du patient lors de l’audiométrie. Tympans « sains » et conduits propres de rigueur !

Cet article ne semble pas financé par un fabricant d’aides auditives ou d’audiomètres, mais on peut penser que si nous, audioprothésistes, ne nous emparons pas de la rigueur et de la précision des mesures au tympan, d’autres le feront à notre place.

XD – JBB.

Progressivement, cet article va évoluer, par mise en ligne de divers documents sur la mesure in-vivo. Revenez faire un tour régulièrement…

L’atelier (fr) « La mesure in-vivo d’efficacité de l’appareillage auditif » du congrès UNSAF 2010.

Le (fr) document fil directeur de l’atelier.

Une (fr) synthèse (toute personnelle) du processus réglages et mesures.

A la demande de certain(e)s, (fr) un fichier .iax de configuration de test REM pour Affinity (version logicielle 2.0.4 minimum): à télécharger et importer comme test dans votre Affinity.

Concernant les diverses sources de renseignements au sujet de la mesure in-vivo:

Terminologie:

  • On commence en Français (!) par (fr) un document établi par Marco TORREANI (Widex), avec humour parfois, sur les principaux termes de la mesure in-vivo (juste un point de détail: RETSPL ne signifie pas « real ear threshold… » mais « reference equivalent threshold… », voilà, c’est dit !)
  • toujours du même auteur, (fr) un descriptif des bruits ICRA, mais ces derniers vont être supplantés par l’utilisation de l’ISTS (voir plus bas)

Les sites internet:

Concernant les bases de la MIV, c’est à dire acoustique et psychoacoustique (intégration des sons complexes type parole):

  • un chouette site (fr) sur les ondes stationnaires et résonateurs 1/2 onde (le conduit auditif ouvert)… des révisions !
  • … et un conduit fermé par un embout avec évent, ça devient un (fr) résonateur de Helmoltz, ce que l’on mesure en in-vivo appareil arrêté et en place sur l’oreille (le REOR/REOG)
  • Un cours très intéressant sur (fr) la sonie des sons complexes, en français (!), abordable et qui donne une bonne compréhension de la perception par l’oreille humaine de la parole, de la largeur des bandes critiques ou des ERB (B.C.J. Moore) et du pourquoi de l’analyse en 1/3 d’octave de la parole par les chaînes de mesure in-vivo et des cibles de REAR pour un signal de parole
  • Concernant la résonance du CAE chez l’enfant, ainsi que le phénomène de « noeud à 6000Hz »: « MAGERA P., LURQUIN P. Evolution de la résonance du conduit auditif externe chez le nouveau-né et le jeune enfant ». Cahiers de l’audition n°88.
  • Les (fr) effets produits par un mauvais placement de la sonde

La transposition des données de l’audiométrie (dB HL) en dB SPL au tympan (SPLoGramme):

Le SPLoGramme est un terme initialement utilisé par le groupe DSL.

La difficuté en appareillage auditif est de connaître la quantité d’énergie au tympan, en dBSPL, nécessaire à déclencher la sensation auditive, alors que l’on travaille en dB HL sur des bases coupleurs (6cc pour le casque, 2cc pour les inserts). Des moyens existent pour « approcher » ces valeurs du SPLoGramme, soit par estimation à partir des normes ISO, extrapolation du MAP (voir plus loin), Inserts et RECD, …

  • Quelques exemples de dérivation des données HL vers le SPLoGramme récapitulées (fr) dans ce pdf
  • L’usage du SPLoGramme pour DSL (fr), tirée du (en) site DSL
  • Le passage HL–>SPL est régit par (en) différentes normes ISO selon les transducteurs de mesure utilisés…
  • … mais formules de calcul et fabricants utilisent fréquemment le MAP (Minimum Audible Pressure) pour leurs estimations des niveaux sonores au tympan: un article de (en) Killion (1978) et (en) plus récent, du même
  • Vous trouverez dans ce document Interacoustics les (en) dérivations utilisées pour passer du champ libre aux dB SPL au tympan, tableaux de conversions tirés de BENTLER et PAVLOVIC
  • Des dérivations HL–>SPL individualisées sont possibles (souhaitables ?), comme l’usage (en) du REDD, du (en) RECD, voire la (fr) mesure directe en dB SPL dans le conduit
  • En général, l’usage des (en) inserts (EAR 5A) en audiométrie et l’utilisation des RECD,(fr) mesurés ou (fr) statistiques, outre les avantages inhérents à ce type de matériel, permettent une bonne approche de la réalité acoustique en fond de conduit, en restant facilement utilisables en usage quotidien
  • Vous trouverez dans (fr) cet article une approche de la problématique des transformations (dérivations) HL->SPL(tympan) et les solutions pour approcher au mieux le SPLoGramme.

Bref, la MIV, réputée comme « juge de paix » de l’appareillage se base (cibles et SPLoGramme) sur des approximations parfois importantes. Il faudra accepter cette erreur ou chercher à la réduire par les moyens cités plus haut.

Mesure in-vivo de signaux de parole:

La mesure in-vivo de la parole, surtout en niveaux de sortie est appelée à (en) devenir une mesure incontournable (attention: document CONFIDENTIEL, c’est marqué dessus!!!!), notamment avec les évolutions logicielles des chaînes de mesure actuelles permettant le calcul de la dynamique du signal (crêtes et autres niveaux d’énergie). De plus la mise au point de nouveaux signaux vocaux, standardisés, permet une utilisation universelle et réaliste des performances des AA, toujours dans le but de ne pas désactiver les réducteurs de bruit.

  • l’article incontournable de ce genre de mesure est en français (chouette!!): « Spectre à long terme de la parole en valeurs crêtes » de Hilaire, Renard, De Bock, Vervoort, Lurquin, et Lefevre, paru dans les cahiers de l’audition Vol. 4, N°3, mai-juin 2002. Ne boudons pas notre plaisir pour une fois qu’un tel article est disponible en français. Il permet de bien appréhender la difficulté de travailler en REAR à la voix et de bien cerner l’apport des informations de crêtes.
  • concernant les nouveaux signaux vocaux, on citera l’ISTS (fr) décrit dans ce blog, et téléchargeable sur le (fr) site de l’EHIMA
  • La visualisation de signaux vocaux dans le champ dynamique du malentendant porte le nom de Speech Mapping, Visible Speech, etc., vous trouverez dans (en) ce document Audioscan la description de cette mesure et le pourquoi de l’analyse par 1/3 d’octave. La dynamique du signal par analyse percentile est également très intéressante.
  • l’analyse percentile du signal permet d’en visualiser l’énergie dans la dynamique souhaitée. En général, on représentera la zone d’énergie +12/-18dB par rapport au niveau moyen, ce qui correspond aux percentiles 99 (niveau dépassé 1% du temps= les crêtes) et 30 (dépassé 70% du temps= -18dB). Vous trouverez dans ce document quelques grandes lignes sur la lecture des zones d’énergies de la parole mesurée in-vivo.
  • La norme IEC 60118-15 (en) (http://shop.bsigroup.com/en/ProductDetail/?pid=000000000030206924), détaille la façon dont l’analyse percentile doit être conduite: soit par analyse FFT sur 1024 points , soit la prise en compte de 50 mesures conduites sur une fenêtre de temps de temps de 100ms (sources et détails: A. GAULT, Widex)
  • De l’émergence du niveau moyen (analyse FFT par 1/3 d’octave) par rapport au seuil (SPLoGramme point par point en 1/2 octave), on définira l’intelligibilité de la parole: le (en) SII (Speech Intelligibility Index). Ce SII noté en %, représente les « chances » d’intelligibilité. Par exemple, le niveau moyen de la parole juste sur le seuil donne un SII de 33%,on attendrait donc un SRT (50% d’intelligibilité) à ce niveau. Pourcentages obtenu par tests sur des normoentendants… mais ce SII est certainement utilisé par les AA récentes afin de maximiser l’intelligibilité en situations bruyantes (le petit programme téléchargeable sur le site SII).
  • Lors d’une mesure in-vivo d’un signal de parole en niveau de sortie (REAR), ce dernier, analysé en FFT par 1/3 d’octave (par exemple), est affiché sur le SPLoGramme qui lui, représente le seuil au tympan mesuré point par point… Cette superposition  est rendu possible par l’utilisation de pondérations spécifiques.
  • Pour une revue technique des différents signaux utilisés en MIV depuis les débuts jusqu’à l’ISTS, voir l’article d’ A. GAULT et X. DELERCE.

Mesure in-vivo et appareillages « ouverts »:

L’appareillage ouvert, sans occlusion ou occlusion partielle du conduit auditif, le plus souvent sur des surdités légères à moyennes, n’est pas anodin sur le plan de la correction. D’une part, chez ces sujets peu gênés, la moindre erreur est vite fatale (rejet de l’appareillage), d’autre part, tous les facteurs acoustiques propres au conduit ouvert sont réunis pour rendre compliquée la mesure. En effet, si le conduit est totalement ouvert, la MIV risque se faire dans un noeud de longueur d’onde à proximité du tympan (voir premiers docs de cet article); également, qui dit conduit ouvert dit fuite acoustique du signal amplifié vers le micro de référence (voir idem); enfin, pour des patients peu malentendant, la perte de résonance du conduit auditif par occlusion partielle ou totale peut s’avérer être une perte d’identité acoustique. Vous trouverez ci-dessous quelques articles sur ces aspects:

  • Tout d’abord, il est incontournable de lire l’article de Clément SANCHEZ sur la mesure in-vivo d’appareillage ouvert, tout en considérant bien que cette méthode de mesure concerne (et concernera de plus en plus) TOUS les appareillages dont l’anti-larsen est performant, et l’appareil, puissant.
  • un article très intéressant sur  l’appareillage ouvert et les méthodes de mesure (GI ou REAR ?), l’occlusion, la fuite acoustique… bref, en (en) « 10 conseils à emporter », Mueller et Ricketts dressent un tableau de la MIV de l’appareillage ouvert très clair (merci Clément).
  • concernant la notion de « perte d’insertion » liée à l’introduction d’un appareillage auditif dans le conduit, totalement ou peu occlusif, cet (en) article intéressant de Wang, qui rejoint le précédent.
  • « Mythes et réalités » (en) concernant la mesure électroacoustique des AA open
  • Un « technical topic » de Bernafon qui se demande (en) « Où est allé mon gain ? » et pose le problème des fuites acoustiques propres aux appareillages ouverts et des phénomènes acoustiques en résultant (opposition de phase entre signal « sortant » et « entrant » par l’aération, impossibilité de correction des graves dès 2mm d’aération, etc…)
  • Où va le gain sur un GROS évent ? (fr) là !!, ou ailleurs (fr), voir les effets moyens d’évents courts (RIC et autres) et longs (embouts « classiques »)

Mesure in-vivo et appareillage de l’enfant:

Voilà pour un premier tour d’horizon des possibilités actuelles de la mesure in-vivo. Si vous avez des documents intéressants, c’est avec grand plaisir qu’il seront ajoutés à la bibliothèque en ligne. Je l’enrichirai progressivement de mon côté au fil de mes « découvertes ».

Merci à Alexandre GAULT et Jean-Baptiste DELANDE (Widex), Nadège DURAND, Clément GEORGET, Matthieu FOURNIER (pour son oreille !), Catherine CATELIN (idem !), Ph. MICHEL-POISSON (pour ses remarques), Philippe GADAUD, Sébastien GENY.

XD.

Le SPLoGram est la transformation en décibels SPL d’une audiométrie réalisée en dB HL, dans le but d’une utilisation pour la mesure des niveaux de sortie avec appareils auditifs. Ca c’est le côté « logiciel », effectué par les fabricants pour convertir nos audiométries HL.

Le SPLoGramme est censé représenter l’énergie sonore au tympan, en dB SPL, déclenchant une sensation auditive (seuil, inconfort, etc…)
Contrairement à l’Aurical qui propose la mesure par ME-intra donnant un résultat direct en dB SPL (par REDD), Affinity, comme la plupart des chaînes de mesure, propose des mesures audiométriques à l’insert EAR 3/5A, en dB HL.
Mais pour passer en dB SPL, il ne suffit pas d’utiliser les tableaux de conversion HL–>SPL, car le SPLoGram « idéal » est une représentation graphique des seuils en dB SPL dans le conduit auditif de votre patient, avec les phénomènes acoustiques propres à son volume, car les conduits auditifs font rarement 2cc (volume du coupleur servant à étalonner les inserts).
Deux solutions existent en fait pour effectuer cette conversion:
Le REDD (Real Ear Direct Dial) qui consiste à pratiquer une audiométrie en mesurant simultanément le niveau en dB SPL atteint au fond du conduit par une sonde in-vivo lorsque le patient répond. Cette technique est peut-être plus délicate au casque, mais elle est en revanche simplissime avec inserts sur Aurical (voir post sur ce blog « l’audiométrie en dB SPL sur Aurical »).
Le RECD (Real Ear to Coupleur Difference), utilisé ici: différence entre un signal mesuré au fond du conduit et au coupleur.
Sur Affinity, vous avez deux façons de mesurer le RECD: par l’embout ou par « tétine » en silicone de type tympanométrique reliée à un porte-sondes appelé « SPL60 ». L’avantage de ce dernier matériel est que vous n’avez pas à placer la sonde (elle est intégrée dans le matériel), l’inconvénient est de ne pas utiliser l’embout… à vous de voir. Si on utilise ce porte-sondes SPL60, il faudra alors utiliser un coupleur particulier SPL60 pour l’étape coupleur.
Vous sélectionnez une audiométrie réalisée aux inserts EAR 5A et vous passez dans l’onglet REM: la mesure RECD vous demandera ensuite si vous souhaitez réaliser la mesure par l’embout, par le SPL60 ou bien utiliser des valeurs RECD « standards ». Vous voudrez peut-être aussi transposer une mesure faite sur une oreille à l’autre oreille (dans le cas où ça bouge en cabine…).

Donc vous avez réalisé un RECD d’une session précédente et vous voulez l’intégrer à votre session de REM actuelle pour avoir des courbes personnalisées en dB SPL au tympan (SPLoGramme), il suffit de faire un clic droit sur le RECD du patient et de sélectionner « transfert sur actuel »:

 

Le SPLoGramme statistique (issus d’un RECD moyen) sera recalculé en fonction du RECD de votre patient:


Une fois la mesure RECD réalisée, les mesures REAR (Real Ear Aided Response) seront proposées soit en mesure in-vivo classique, soit au coupleur pondéré par le RECD. Le SPLoGramme lu est donc bien le rsultat du seuil en dB HL + RETSPL 2cc (pour passer du HL au SPL coupleur) + RECD mesuré: vous avez un SPLoGramme individualisé, et non plus estimé.

Attention toutefois à passer en mode « oreille » plutôt que « coupleur » si vous voulez faire une MIV sur le patient plutôt que simulée au coupleur (S-REM):


C’est maintenant aussi facile qu’avec Aurical…
C’était peu clair: ils vous le diront mieux que moi…

XAVIER DELERCE

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