Catégorie : SIEMENS AUDIOLOGIE

Les méthodes in vivo, après avoir s’être cantonnées strictement à l’application de méthodologies, se retrouvent partout : simulation acoustique, vérification phonétiques (usage du test ling6), vérification des critères de réglages hors méthodologies (compression fréquentielle, MPO, etc….). On peut désormais les utiliser pour la réalisation d’un mixing point hyper précis pour le traitement des acouphènes (même si je n’aime pas le terme de traitement…) :

mixing point acouphène blog audioprothésiste audition geny

schémas du mixing point

Je partage ici une manoeuvre expérimentale que je réalise avec le système Astera et freefit d’Otometrics. Plusieurs améliorations permettent désormais de réaliser efficacement et rapidement le masquage d’un acouphène (compter un bon trois quart d’heure pour réaliser cette technique). Pour le bien de la démonstration, j’utilise un appareil PURE MICOM 3 MI, écouteur de taille S de la marque SIEMENS.

Cette procédure est utile pour bien « monitorer » la réalisation du point de mélange masquage/acouphène. Elle doit bien évidemment être accompagnée de nombreuses explications sur les acouphènes et de questionnaires type THI pour « scorer » la sensation d’acouphène, sa répercussion sur la qualité de vie  et l’évolution dans le temps. Cette méthode fonctionne dans 60/70 %, même chez les sujets ne présentant qu’une très légère augmentation des seuils auditifs (panel de 16 personnes). j’aborderai ici que la partie technique.

Pour paraphraser mon ami Xavier DERLECE, une bonne audiométrie est une audiométrie faite aux inserts ! Alors ne nous dévoyons pas, dans le cadre d’une prise en charge d’un acouphénique, soyons le plus précis possible, eu égard à la souffrance ressentie par le client/patient ! Je ne reviendrais pas sur cette approche, pour plus d’infos consultez les pages suivantes >>ICI<<

A noter que je pratique une audiométrie par 1/6ème d’octave ce qui facilite par la suite la recherche de la hauteur de l’acouphène.

Dans un second temps, ASTERA permet, via le module « acouphène », d’enregistrer les caractéristiques clefs de l’acouphène : hauteur, intensité, masquabilité, qualité du masque, mixing point. les acouphènes larges bandes restent néanmoins difficile à préciser. Dans ces cas là, je définis les bornes fréquentielles de l’acouphène. De même pour les acouphènes qui varient (l’important est d’être facilement accessible pour l’acouphénique pour enregistrer les valeurs « hautes » de l’acouphènes, en cas de « crise »).

2013-12-14_1152

Dans ce cas, nous enregistrons un acouphène à +/- 4KHz avec une intensité de 6 dB SL. Lors de l’acouphénométrie, l’acouphène était masqué à 10 dB SL avec un bruit NB. Il est remarquable, quasi systématiquement, d’enregistrer des valeurs d’intensité très faibles : entre 0 et 6 dB SL…

Une fois que les caractéristiques précises de l’acouphène sont établies le plus précisément possible, j’utilise le module freestyle du freefit pour visualiser en fréquence et en intensité le « masquage » de l’acouphène procuré par l’aide auditive comme suit :

enregistrement réglage anti acouphène astera audition geny

Au niveau de l’audiométrie SPL droite ci dessus, je manipule les curseurs de réglage du PURE pour générer un pic plus large en fréquence que l’acouphène avec une intensité plus ou moins égale dans un premier remis à l’acouphène percu (vous pouvez remarquer, autour du 4KHZ, l’émergence de la courbe orange qui correspond au « masquage »). Après moult réglage, cette personne admet ressentir une amélioration de sa qualité de vie (THI à l’appui).

Conclusion : sans supprimer la présence de l’acouphène, on peut désormais quantifier et qualifier l’acouphène précisément et rigoureusement, apporter des solutions dans plus de 50 % du temps. Encore une victoire de canard 🙂

On commençait à bien le connaître ce bon vieux NAL NL1 (peu de gain à 250 Hz ; gain max entre 1 et 2 KHz ; peu de gain au delà de 4 KHz ; un ratio de compression entre 1.8 et 2.5 de moyenne) ! Depuis 1991/1992, il a supplanté toutes les autres méthodologies généralistes pour l’appareillage auditif de l’adulte.

Après quelques manipulations, je commence tout doucement à découvrir NAL NL2 qui brise certains dogmes établis par NAL NL1, en particulier le gain au delà de 3/4 KHz et le niveau de la compression du signal (en gros, NL1 n’a jamais été en faveur d’un gain substantielle quand la perte dépasse 65 dB au delà de 4 KHz).

Il est très important de manipuler NAL NL1 & NAL NL2 pour bien comprendre les différences. NAL NL2 étant multi-factorielles, il est important de bien renseigner le logiciel d’une part et de bien connaître la pondération apportée par chaque critère à la modification de la cible (prise en compte du niveau de perte auditive ; du SSI ; de l’âge ; du genre ; de l’expérience ; modèle de préfèrence de compression en fonction du niveau de la perte auditive ; de la présence de zones mortes ; des mesures OEAP et  PEA). Ainsi, les 2 méthodologies peuvent afficher un écart important en fonction des différents critères. Des généralités sont difficiles à définir, et l’élaboration de la cible varie selon chaque cas. Néanmoins, on peut évoquer que :

  • la sensation sonore perçue par le malentendant est moins importante avec NAL NL2, y compris en cas de renouvellement.
  • L’accélération du gain dans les hautes fréquences en cas de perte auditive importante et d’expérience de l’appareillage auditif (sauf en cas de zones mortes cochléaires).

Celles-ci sont faibles dans le cas de surdité légère à moyenne : un niveau de sortie équivalent à 50 dB d’entrée et une compression plus importante dans les hautes fréquences. Par contre, en cas de surdité importante et de renouvellement (>70 dB au delà de 2 KHz), les différences s’inversent : Le gain dans les hautes fréquences devient supérieurs, tout en étant jumelé à un ratio de compression important.

fig 1 : niveaux de sortie obtenus en suivant les courbes proposées par NAL/NL1 et NAL/NL2 sous connexx

Le critère « expérience antérieure d’une aide auditive » est évidemment l’élément qui modifie fortement le gain de l’appareil, ainsi que l’âge du patient.

Dans le cas précis, le seul petit regret est que je n’ai pas pu renseigner sous connexx si il y avait ou pas une zone inerte cochléaire. Le gain prescrit aurait alors grandement changé (Cf la figure 2).

Le progrès pour une meilleure connaissance du niveau de sortie au tympan fait rage : UNITY, via autofit, propose un préréglage incluant une mesure systématique du niveau de sortie en sortie de l’aide auditive à 65 dB SPL d’entrée.

autofit

AutoFit est une fonction dans CONNEXX qui règle automatiquement la réponse en fréquences de l’appareil pour les adapter aux gains cibles, sans avoir à ouvrir le logiciel du module in situ.
Il utilise les mesures in situ réalisées directement sous CONNEXX pour prérégler les appareils en fonction des gains cibles personnalisés pour votre patient.
AutoFit n’est disponible que si le module in situ d’Unity est installé. Il fonctionne pour tous les appareils Siemens, mais n’est pas disponible en mode simulation ni avec ClinicalFit.

C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

  • Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
  • Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
  • L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

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