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ZEN et acouphènes

Selon les sources de France Acouphène,  10% à 17% des Français seraient susceptibles d’être sujets à une expérience de perception d’acouphènes. Cette analyse est tout aussi comparable dans les études menées aux Etats-Unis. Selon  kochkin et al.7, où 10% à 15% des gens souffrent d’acouphènes et 50% d’entre eux en ressentent une gêne quotidienne. Cette même étude démontre aussi que 39% des malentendants non-appareillés ont négligé le besoin d’une aide auditive justement parce qu’ils présentaient une gêne notable liée aux acouphènes.

Outre les traitements par médecine classique ou par habituation, il existe des alternatives audioprothétiques, pouvant être associés à d’autres soutiens.

En l’absence de perte d’acuité auditive, il est possible d’adapter un dispositif générant un bruit de fond à une faible intensité. Cette adaptation a pour but de potentiellement masquer la perception de l’acouphène.

En cas de perte de sensibilité auditive, l’adaptation d’une aide auditive conventionnelle permet déjà de réduire sensiblement la perception de l’acouphène. L’amplification, en elle-même, suffit la plupart du temps à masquer le signal perturbant en restituant simplement le signal des environnements sonores de façon plus intense. Dans certains cas où l’amplification conventionnelle n’est pas suffisante, il est aussi possible d’adapter une aide combinant une amplification à un générateur de bruit large bande.

Aujourd’hui, seul 60% des personnes malentendantes et appareillées ressentent un avantage lié au port de l’aide auditive pour réduire la gêne de l’acouphène. On pourrait ainsi se demander si d’autres alternatives seraient susceptibles d’augmenter l’effectif des personnes qui pourrait tirer bénéfice de l’appareillage pour contrer la gêne occasionnée par les acouphènes.

Zen et acouphènes

La fonction ZEN a été initialement conçue dans le but de réduire le stress lié aux conséquences d’une augmentation des difficultés de communication. Pour palier à ce phénomène, cette fonction offre une technique de relaxation, superposée ou non aux fonctions classiques de l’aide auditive, sans pour autant masquer les environnements sonores capturés.

En rapport à une étude clinique en vue de démontrer l’efficacité de la fonction ZEN, La FDA (Food and Drugs Administration) a confirmé que la fonction ZEN peut être proposée à des utilisateurs souhaitant bénéficier d’un programme d’écoute d’un signal sonore de fond dans le but de se relaxer. En outre, cette nouvelle option offre une efficacité intrinsèque similaire aux traitements audioprothétiques de l’acouphène actuellement disponibles.  Cette innovation Widex n’a néanmoins pas été spécifiquement conçue pour le traitement des acouphènes. Il pourrait donc être intéressant de déduire que la fonction ZEN serait susceptible de soulager la gêne de l’acouphène par l’écoute du signal sonore en lui-même, mais aussi par le phénomène de relaxation pouvant réduire le stress induit par l’acouphène.

Depuis sa mise sur le marché en France, cette fonction a déjà été proposée à de nombreux utilisateurs.  Son efficacité a été démontrée non pas uniquement pour une application dédiée à la décontraction ou bien la concentration : de multiples témoignages ont prouvé les effets des signaux ZEN pour la diminution significative de la perception des acouphènes sur des sujets pour lesquelles les solutions jusqu’alors disponibles n’apportaient pas de bénéfice notables.

Générateur de bruit ZEN

Depuis peu, la fonction ZEN est désormais agrémentée d’une option permettant de proposer un générateur de bruit dont le signal large bande a été conçu de telle sorte que sa distribution spectrale à long terme, en dessous de 1500 Hz, se rapproche de celle proposée par les harmonies ZEN. Pour des fréquences supérieures à 1500 Hz, le bruit ZEN présente des particularités spectrales dont le but est d’induire des phénomènes de masquage fréquentiel applicable à de fréquences aigues soit pour plus de 75% des personnes sujettes à des acouphènes dont le signal perçu est un son pur.

Les options de réglage permettent en outre de désactiver la capture microphonique pouvant ainsi transformer l’aide auditive en un générateur de bruit unique.


Tout a commencé avec un lien généreusement offert par mon ami clément SANCHEZ : le site de l’ORCA, encore une fondation, subventionnée cette fois-ci par WIDEX. Je surfe, je surfe… Et paf, je tombe sur une page décrivant les publications du centre de recherche : l’une d’entre elles m’a interpellé :

Je pense que tous nos lecteurs l’avaient ressenti : Le NAL NL1 de l’un n’est pas le NAL NL1 de l’autre… Je remarque tout de même que certains fabricants font remarquer qu’ils ont modifié l’algorithme (ce qui est bien ;-)). Ce qui est rigolo, c’est que NAL NL1 est une méthodologie qui devrait être utilisée uniquement via une mesure in vivo (sic !)… que Dyllon a modifié une première fois pour l’adapter aux logiciels fabricants. Pour NAL NL2, l’in vivo est plus que recommandé !

Bref, cet article permet de bien comprendre les écarts de résultats que l’on peut retrouver lors de nos mesures à des niveaux d’entrées très importants, avec des prescriptions de niveaux de sortie équivalentes.

Tout un programme!

A noter: il n’existe aucune norme, standard ou définition « officielle » du RECD ou des techniques et matériels nécessaire à sa mesure. Chaque fabricant de matériel audiologique propose ce qu’il veut (matériel), comme il veut (protocoles)…

La mesure RECD (Real Ear to Coupler Difference) est une mesure qui a pour but de relever le niveau de sortie dans un conduit auditif puis de comparer ce niveau de sortie avec celui obtenu dans le coupleur 2cc. Elle permet donc ensuite:

  • de faire les réglages « au coupleur », via le logiciel de mesure in-vivo, en renseignant la chaîne de mesure (et:ou le logiciel de réglage) sur ces fameuses valeurs du RECD, donc de « simuler l’oreille » au coupleur (sous réserve d’indiquer correctement quel type d’appareil vous utiliser afin de simuler l’effet du positionnement du micro de l’AA).
  • en audiométrie, de connaître les niveaux en dB SPL au tympan (SPLoGramme) correspondant au niveau HL envoyé par l’audiomètre (à condition que les seuils soient mesurés aux inserts).

Le RECD peut prendre des valeurs négatives (moins de puissance dans le conduit que dans le coupleur, souvent dans le cas d’une aération laissant échapper les basses fréquences), ou positives (plus de puissance dans le conduit que dans le coupleur, en général car le volume résiduel est plus petit que 2cc).

L’apparition des mesures RECD par les aides auditives a débuté avec Phonak (Supéro) qui a depuis abandonné cette méthode, puis est réapparue avec Starkey sur ses aides auditives Destiny (une première encore inégalée sur un intra) et maintenant sa nouvelle gamme S-Series, et Widex a développé cette fonctionalité sur sa gamme MIND-9 (les contours piles 13) depuis quelques mois.

Je ne pratique pas ce qu’on appelle « régulièrement » la mesure RECD, mais quand je le fais, c ‘est en général lors d’appareillages où elle s’avère indispensable et où le droit à l’erreur doit être minimisé autant que possible. Donc, autant la faire correctement… et justement, alors que je croyais le processus de mesure RECD « gravé dans le marbre » et d’une totale fiabilité et reproductibilité (reproductibilité selon les transducteurs utilisés, pas dans le temps), quelques éléments sont venus troubler mes certitudes. Je suis tombé sur des articles mettant en cause l’usage de tel ou tel coupleur, de tel ou tel transducteur, critiquant les jonctions tubes/tubes, etc…

Je me suis également posé la question de la « validité » des mesures RECD par un appareil auditif et vous trouverez quelques réponses très intéressantes à ce sujet (mais vous imaginez bien que si des fabricants dépensent des fortunes en « jus de cerveau » pour l’implémenter sur leurs appareils, ça doit valoir le coup!).

Je vous livre un peu en vrac mon cheminement :

  • les coupleurs : jusqu’à présent mon matériel standard pour mesurer le RECD consistait en un écouteur insert (celui du casque in-vivo) auquel était relié un tube flexible de quelques centimètres terminé par un petit adaptateur en plastique qui se connectait au tube de l’embout puis au tube du coupleur contour dans un second temps. En parallèle bien sûr était monté le microphone sonde de mesure dans le conduit pour la première étape.

Voici le montage en question (document Interacoustics) :

Etapes de la mesure RECD sur HA2

Mais un jour, le logiciel de la chaîne de mesure et les logiciels fabricants se sont mis (presque en même temps) à demander des précisions sur le type de coupleur utilisé, à savoir HA1 ou HA2 ( ?). J’ai passé outre au départ en me disant « encore un truc d’audiologistes américains hyper pointus », mais quand même, pour ne pas mourir idiot, j’ai trouvé (document Prodition) :

Coupleurs HA1 et HA2

Le coupleur dénommé HA1 est celui qui correspond à notre coupleur intra et le HA2 au coupleur contour, c’était tout bête !

Et je me suis demandé :

Pourquoi, alors que l’on a un embout sur mesure sous la main, utilise t-on un écouteur + mousse EAR, et donc un coupleur intra (le dénommé HA1) pour faire une mesure RECD ? Pourquoi, alors que la première mesure a été réalisé avec l’embout personnel, utiliser ensuite le coupleur intra (HA1), en fixant l’embout avec de la pâte pour la partie « mesure coupleur », et pas le coupleur HA2 ?

Quelques recherches auprès de mon ami Google et quelques coups de téléphone à des gens mieux informés que moi m’ont amené à mettre le doigt sur un problème de reproductibilité en fonction des coupleurs utilisés (HA1/HA2), des couplages utilisés (embout sur mesure, mousse type EAR, sonde de type tympanométrique), etc…

  • la fiabilité, la reproductibilité : mais là j’exagère, car une mesure RECD est reproductible… si on la mesure toujours de la même façon, et dans un même laps de temps !

Si on compare la mesure du RECD avec la mesure du gain étymotique (la « résonance » du conduit auditif externe), cette dernière est fonction de la longueur du CAE et ne varie pas en fonction du matériel de mesure utilisé. Mais pour ce qui est du RECD, que l’on peut aussi considérer comme une « signature acoustique » individuelle du conduit fermé, sa valeur dépendrait de ses conditions de mesure, jusqu’à 10dB, ce qui est gênant pour une mesure censée améliorer la précision des réglages… C’est à dire que si vous mesurez le RECD avec trois transducteurs différents, vous obtenez trois mesures (légèrement, certes) différentes (Munro, « Measuring the Real-Ear to Coupler Difference Transfer Function With an Insert Earphone and a Hearing Instrument: Are They the Same? », E&H, 2005).

Ce que j’en retiens, c’est que lors de la mesure RECD « classique » (Aurical, Affinity, etc…) comme sur les photos plus haut, l’embout du patient est utilisé lors de la première étape, puis enlevé et « remplacé » par le simulateur d’embout que constitue le coupleur contour (HA2) généralement utilisé. On remplace donc l’embout du patient par l’embout « artificiel » du coupleur pour la seconde étape… pas besoin d’être acousticien chevronné pour s’imaginer où est la source d’erreur potentielle.

En conséquence, certains audiologistes ont tendance à conseiller la mesure RECD avec embout sur coupleur intra (HA1) (Munro, 2005), pour l’étape coupleur, tout en reconnaissant les risques de fuites acoustiques des basses fréquences d’une telle méthode. Et effectivement, un rapide essai m’a permis de constater une différence de 5dB (en plus) sur coupleur HA1 dans les aigus. Pas énorme, mais il y a bien une différence…

  • Occlusion totale ou pas : pour certains auteurs, la mesure du RECD devrait s’effectuer conduit auditif le plus hermétiquement fermé et préconisent donc la mesure avec une mousse type EAR (document plus haut, sur coupleur intra/HA1) ou un embout fermé type tympanométrie (embouts du ME-intra de l’Aurical et embouts du SPL60 de l’Affinity).Pour moi, la mesure s’effectuait si possible avec l’embout sur mesure… et ses fuites acoustiques (évent ou effet d’évent du moulage) afin de les reproduire sur coupleur.

Mais la mesure du RECD peut aussi servir à établir un SPLoGramme: à partir d’un seuil mesuré aux inserts en dB HL (donc occlusion totale du conduit), par la formule Seuil dB HL (casque EAR) + CDD (coupler to dial difference = différence pour passer du HL au 2cc SPL) + RECD = Seuil dB SPL dans le conduit (vous trouverez l’explication détaillée dans le Phonak Focus 33 cité plus bas).

Effectivement, par la méthode de mesure du RECD conduit totalement fermé, on élimine toute fuite acoustique, et on obtiendra donc un seuil in-situ très fiable. Reste ensuite à effectuer la mesure in-vivo, avec son effet d’évent. RECD plus mesure in-vivo ensuite, c’est un peu « ceinture plus bretelles », mais bon…

But plus « prothétique » (simuler sur coupleur un appareillage) ou diagnostique (établir un SPLoGramme), la mesure RECD peut servir aux deux, je ne le savais pas.

  • La multiplication des transducteurs. Une mesure RECD « de base » utilise trois transducteurs (l’écouteur d’émission du casque, le micro de mesure du casque, le micro de mesure du coupleur) et remplace l’embout par le coupleur contour pour la deuxième étape de la mesure. Il va sans dire que tout ce petit monde doit être vraiment bien calibré. Et peut-on affirmer que la calibration de l’écouteur du casque in-vivo ou du micro du coupleur sont choses courantes (au moins une fois par an) ? Donc, une erreur de 5 à 10dB est vite arrivée de ce côté…

Donc si on récapitule (avantages/inconvénients tirés de l’article de Munro et Toal de 2005 cité plus haut, et que vous avez peut-être téléchargé):

  • la mesure RECD par mousses EAR ou embouts type tympanométriques est celle qui donne la meilleure approximation d’un SPLogramme mais ne reproduit pas les caractéristiques acoustiques des embouts.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA2 (contour) est fiable au niveau fuites acoustiques mais simule l’embout par le coupleur, source potentielle de variations de mesures. De plus, les différentes variations de diamètres peuvent entraîner des variations dans les mesures.
  • la mesure RECD avec étape coupleur HA1 (intra) semble la plus se rapprocher de la mesure réelle dans le conduit, avec pour principal avantage de minimiser les jonctions et d’utiliser l’embout du patient. Elle a pour inconvénient une nécessité d’étanchéité sans faille pour l’étape coupleur sous peine de fuite des basses fréquences.
  • Et surprise: la mesure RECD par l’aide auditive, en minimisant les transducteurs, voire carrément l’étape coupleur pour les appareils récents, semble la plus proche de la réalité acoustique dans le conduit (et pour cause!).

Si avec tout ça vous n’êtes pas découragés de faire une mesure RECD !

Mais non, juste un chiffre glané dans le Phonak Focus 33 : une étude de 2003 de Saunders et Morgan sur 1814 adultes a montré des disparités in-vivo de 40dB à la même fréquence pour un niveau fixe délivré par l’audiomètre. Qui est prêt à prendre le risque de 10,20 ou 30dB d’erreur dans un petit conduit auditif ? Même conscient des quelques décibels d’erreur de la technique RECD, ça vaut donc toujours la peine.

J’insiste aussi sur l’avancée très intéressante apportée par les fabricants qui se sont lancés dans la mesure RECD par les appareils. Initiée puis abandonnée par Phonak avec le Supéro, Starkey ensuite (qui a renommé sa technique en « mesure in-vivo »), puis Widex avec le RECD par l’appareil sur la série MIND 3 et MIND 4. On utilise un micro et un écouteur (ceux de l’aide auditive), l’embout du patient, et pas d’étape coupleur. Cette mesure prend au maximum 5 minutes. Et même si on n’adapte pas le MIND par exemple, les valeurs du RECD peuvent être relevées pour être utilisées avec un autre appareil (contour). Beaucoup d’avantages, et les courbes obtenues semblent très fiables, car la technique du RECD par les appareils semble la plus « robuste », c’est à dire la plus proche de la mesure in-vivo.

Il y a fort à parier que cette technique se développe chez quasiment tous les fabricants ces prochaînes années tant elle est porteuse de précision.

A quoi ressemble un RECD « standard » ? En fait, pour une même personnes, on obtient plusieurs résultats selon la façon de mesurer:

  • vous trouverez ici l’analyse d’une mesure RECD pratiquée sur embout avec évent
  • et dans ce document la comparaison de la mesure précédente et d’une mesure RECD faite par insert EAR et mousse occlusive

Pour aller un peu plus loin, un pdf très didactique sur toutes ces conversions barbares comme RECD, REDD, CDD,… et la création d’un SPLogramme.

La bible du RECD (attention, usage du Guronzan(tm) recommandé!).

Merci à Rémy BOURGON (Phonak), pour sa « French version » du Phonak Focus, à M. TORREANI (Widex) pour sa mise en garde sur le caractère « absolu » du RECD, à Alexandre GAULT et Jean-Baptiste DELANDE (Widex) pour leurs infos sur la mesure RECD MIND et certains documents cités ici. Merci à « CG » (qui avance masqué!) pour ses remarques.

XD.

PS: mesurer un RECD n’est utile que si l’audiométrie préalable a été réalisée aux INSERTS (EAR 3 ou 5A); ce matériel audiométrique présente beaucoup d’avantages (suite au prochain épisode…).

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