Catégorie : Physiologie

Un Audioprothésiste que je tiens en très haute estime me disait, il y a quelques mois, regretter de n’avoir pu participer, vers 1985, à un colloque intitulé « l’oreille horloge du temps », organisé à Besançon par le Professeur J.C. LAFON.

Je viens de redécouvrir un texte qui devrait lui plaire ainsi, je l’espère, qu’à beaucoup d’entre nous. Ce texte s’intitule « le temps et l’oreille : dix sept vérités ». Il fait partie d’un recueil de 34 textes compilés par le Professeur J.C. LAFON, écrits par lui ou parfois en collaboration, édité par la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de Besançon, service d’Audiophonologie. Ce recueil se nomme « Échantillonnage de textes ». Il n’a pas de date d’édition, mais d’après les années données pour chacun des textes, j’en déduis qu’il n’a pas pu être édité avant 1992.

Ce thème « le temps et l’oreille : dix sept vérités », page 71 à 87 du recueil, a été exposé par le Professeur J.C. LAFON à MADRID en novembre 1982. A noter qu’on peut le trouver, grâce au travail de synthèse de Monsieur Paul VEIT, dans les CAHIERS DE L’AUDITION Volume 11 de novembre/décembre 1998 N°6 pages 25 à 31. Monsieur Paul VEIT était un de nos remarquables aînés et ami du Professeur J.C LAFON.

Voici ce texte, vérité par vérité. Les parties soulignées le sont également dans le texte du Professeur J.C. LAFON :

« Le temps constitue un paramètre de notre comportement sensori-moteur et psychologique qui paraît d’ordre existentiel. On admet en quelque sorte qu’il est inhérent à une chronobiologie innée. Mais si l’on commence à se poser des questions sur l’acquisition des facteurs temporels on ne trouve pas dans les travaux expérimentaux de données précises sur l’acquisition du temps par l’individu.

  1.  L’image du monde extérieur est entièrement construite par nos sens

Ce qui appartient à notre environnement n’a de réalité à notre conscience que si un capteur sensoriel ou sensitif est capable de transmettre une information utilisable par le cortex. Un phénomène physique qui n’est pas capté n’existe pas. Le monde, extérieur à notre organisme, n’a donc d’existence que par notre sensorialité. Il est entièrement tributaire d’une image sensorielle spécifique du capteur. C’est ainsi qu’une vibration de 100 périodes par seconde est une hauteur si la cochlée est ébranlée, un vertige si c’est l’appareil vestibulaire, une vibration si c’est un système tactile. Un ultra-son sera chaleur ou, s’il est combiné à un autre, hauteur par son différentiel. Le monde qui nous entoure n’a donc de réalité que celle que nous construisent nos sens, son image est essentiellement subjective. Le temps n’échappe pas à cette règle, et il y a plusieurs formes de représentation du temps à notre entendement. »

Lorsque le Professeur J.C. LAFON écrit 100 périodes par seconde, cela correspond à 100 Hz.

Page 80, le Professeur J.C. LAFON a écrit en espagnol l’intitulé de cette VÉRITÉ N°1 : « La imagen del mundo exterior es totalmente construida por nuestros sentidos » ainsi que le titre générique de son texte « El tiempo y el oído : 17 verdades ».

A bientôt pour la VÉRITÉ N°2.

JYM

Pour clore cette parenthèse INA, j’aimerais encore porter à votre connaissance ce que disait le Professeur LAFON, en 1985, toujours dans la même émission d’Igor BARRERE diffusée sur FR 3.

Le titre de cette émission : « ENTENDRE ».

On peut obtenir cette émission, moyennant quelques euro, sur INA (Institut National de l’Audiovisuel) :

http://www.ina.fr/video/CAC85110022/entendre-video.html

L’extrait d’aujourd’hui se trouve entre les minutes 15.18 – 16.53.

Interrogé par une personne (que je nommerai Q comme questionneur), le Professeur J.C. LAFON (que je nommerai Pr) répond :

  •  » Q : Dans l’oreille, il y a un organe qui renseigne sur la position qu’a le corps par rapport à l’espace ?
  • Pr : Oui, c’est très curieux.

Ca a toujours posé un problème de savoir pourquoi l’appareil vestibulaire était à côté de l’appareil cochléaire, l’appareil de l’audition à côté de l’appareil de l’équilibre, avec les mêmes liquides, avec une pathologie semblable ; on a souvent surdité et vertiges, donc deux symptômes d’une même maladie si vous le voulez.

Mais en fait ça se comprend très bien.

Le vestibule est le système qui permet de savoir où l’on se situe, donc avec la gravité, la statique, et nous renseigne sur la dynamique, c’est-à-dire sur le mouvement ; les mouvements de la tête, les déplacements, etc…

  • Q : Plus ou moins rapides, plus ou moins lents.
  • Pr : Plus ou moins rapides…

C’est-à-dire ça nous renseigne où nous sommes, nous, par rapport à l’environnement.

Et l’oreille acoustique nous donne l’image de l’environnement et nous situe l’environnement par rapport à nous.

Ce sont deux images parfaitement concordantes.

  • Q : Comment l’oreille peut-elle nous donner l’image de l’environnement par rapport à nous ?
  • Pr : En acoustique…

Quand vous êtes dans une pièce, vous avez des réverbérations.

Ces réverbérations vous renseignent sur le volume de la pièce, sur la nature des parois, sur l’existence d’ouvertures, sur des parois lisses, sur des parois protégées, etc… en acoustique.

Elles vous renseignent donc sur le lieu où vous êtes dans son volume.

Elles vous renseignent aussi sur la distance des choses, par l’écho.

Vous savez, quand on est en montagne et qu’on fait « oh oh ! oh oh ! », on sait la distance par l’écart entre le son qu’on a produit et le son qu’on a entendu. »

Vous allez sûrement relire ces phrases plusieurs fois.

Peut-être pour les trouver d’une banalité affligeante, peut-être pour les trouver géniales car elles répondent à une question que vous vous posez depuis longtemps.

 

JYM

Le cercle de Xavier DELERCE qui nous a donné à réfléchir (dans son billet du 28 septembre 2015), m’a fait pensé à cet échange.

Le Professeur J.C. LAFON intervient, avec d’autres éminentes personnalités, dans une émission d’Igor BARRERE diffusée sur FR3.

Le titre de cette émission : « ENTENDRE ».

On peut obtenir cette émission, moyennant quelques euro, sur INA (Institut National de l’Audiovisuel) :

http://www.ina.fr/video/CAC85110022/entendre-video.html

L’extrait d’aujourd’hui se trouve entre les minutes 9.23 – 11.39

Interrogé par une personne (que je nommerai Q comme questionneur), le Professeur J.C. LAFON (que je nommerai Pr) parle :

  • « Pr : le son est un phénomène vibratoire.

C’est un phénomène physique.

La vibration peut être perçue par la peau, peut être perçue au point de vue abdominal sous forme d’une sensation viscérale.

Et quand l’oreille la reçoit, c’est un son

Et ce son, donc, est défini par la physiologie.

  • Q : Donc le rôle de l’oreille c’est à partir de vibrations de transformer ça en son, de faire que nous en ressent…
  • Pr : L’oreille construit le son à partir de la vibration, construit la sensation à partir de la vibration.
  • Q : C’est-à-dire, comment elle fait ça ?
  • Pr : Elle est construite pour ça.

Elle est construite pour que les cellules excitées donnent une sensation au cerveau et cette sensation s’appelle du son.

  • Q : Donc, suivant l’organe qui reçoit finalement le même phénomène, nous on le ressent différemment ?
  • Pr : Nous avons une sensation différente suivant l’organe sensoriel qui le reçoit.

Autrement dit, la sensation que nous avons du monde extérieur est construite par nos sens.

Nous construisons par la vision des choses que nous appelons visuelles, par l’oreille des choses que nous appelons de l’acoustique, du son, mais qui, quand c’est la peau, s’appellent des vibrations et donc la vue du monde extérieur tel que nous l’avons est une vue de nos sens.

Ce n’est pas la réalité physique. »

Vous allez sûrement relire ces phrases plusieurs fois.

Peut-être pour les trouver d’une banalité affligeante, peut-être pour les trouver géniales.

JYM

 

Un court billet pour vous parler rapidement de lectures qui peuvent sembler ne pas avoir de rapports mais qui se rejoignent sur un point : la fonction centrale de l’audition, le cerveau et ses capacités d’apprentissage; et indirectement, les conséquences de la privation sensorielle.

Jean-Yves MICHEL vous fait découvrir depuis plusieurs mois les tests de LAFON, dont certains ont la particularité de tester les fonctions auditives largement au-delà de la cochlée. Je pense que ces deux lectures peuvent nous faire prendre conscience de notre rôle d’audioprothésiste va beaucoup plus loin que le simple fait d’appareiller.

 

  1. Vous avez peut-être dû entendre parler, de congrès en EPU, d’études récentes prouvant que l’appareillage auditif aurait une influence sur le déclin cognitif. Vous avez alors peut-être entendu prononcer, entre autres, le nom de « Lin » dont les études récentes établissent le lien entre baisse d’audition et déclin cognitif. J’ai été amené à lire, sur un conseil de l’UNSAF, la récente thèse de Séverine LEUSIE : « Privation sensorielle auditive et réhabilitation chez le sujet âgé : conséquences sur le fonctionnement cognitif ». Vous pouvez la consulter et la télécharger (50Mo…) directement à cette adresse. Elle y expose notamment une méthode d’acoumétrie (audiométrie à voix nue) et décrit les effets d’une prise en charge tardive de la surdité, son coût pour la société. C’est un très beau travail. Si vous n’avez pas le courage d’en lire les 300 pages, ce que je peux comprendre, j’en ai fait une synthèse de quelques points pour le syndicat, et je trouve important d’en faire part à notre profession.
  2. Chaque année, la revue Ear&Hearing attribue le prix du meilleur article dans le domaine… de l’audition (vous l’auriez deviné !). Cette année, il s’agit de l’article « Benefits of Phoneme Discrimination Training in a Randomized Controlled Trial of 50- to 74-Year-Olds With Mild Hearing Loss ». Vous pouvez le télécharger ici. Les sujets testés ici présentent une baisse d’audition et ne sont pas appareillés. Les chercheurs ont voulu savoir s’il était possible d’améliorer leur discrimination phonétique par un entraînement cognitif (concentration, mémorisation, etc.) et auditif. Je vous résume grossièrement le travail, mais il a été mis en évidence chez un certain nombre de sujets que l’entraînement améliorait la discrimination, mais plus surprenant, que l’entraînement cognitif semblait encore plus efficace que l’auditif…
  3. Enfin, je vous renvoie vers le blog STARKEY qui régulièrement met en lumière quelques articles marquant. Le dernier post aborde la relation entre audition, appareillage et déclin cognitif.

Voilà donc des lectures qui mènent à penser que notre rôle dépasse largement celui que l’on imagine.

  • Le « simple » fait d’appareiller, et d’appareiller tôt, va avoir des conséquences sur la vie du patient. A court terme (quelques mois) mais aussi à beaucoup plus long terme. Les pouvoirs publics doivent en être conscients. L’appareillage auditif a peut être un coût s’il est correctement fait, mais il sera certainement à l’origine d’économies en santé pour la société.
  • La prise en charge de la surdité peut s’assimiler à une rééducation fonctionnelle. L’appareillage est un point de départ, et la part la plus importante du travail va se faire dans les semaines, voire les mois qui suivent. Seul ? Séverine LEUSIE insiste beaucoup sur une prise en charge pluri-disciplinaire et ses effets très positifs.
  • Dernier point en forme de clin d’œil : ne déduisez rien d’une audiométrie vocale post prothétique avant au moins 4 semaines d’appareillage !

Malgré le raffinement et la très grande diversité des tests à la disposition des audioprothésistes aujourd’hui, nous ne faisons qu’une « photographie », très imparfaite de l’état du système auditif.

L’audiométrie, tonale ou vocale ne s’avère ne tester que les capacités auditives résiduelles, sans nous donner d’informations « au-delà de la quantité ». Des fois, nous aimerions savoir « où » et « quoi » est touché. Ceci ne nous avancerait peut être pas dans nos réglages, mais aurait au moins le mérite de donner une probabilité de chance ou d’échec d’une amplification.

Pour illustrer ce propos, je voulais vous soumettre le cas d’un patient avec deux tentatives d’appareillage sur les dix dernières années. La première en 2003, soldée par un échec, la seconde en cours, et soldée… je me demande bien encore par quoi !

Ce monsieur consulte en 2003 pour une sensation de déséquilibre OD/OG et volonté d’appareiller son oreille la plus basse, son oreille droite:

2003

Je vous passe les détails, mais après deux mois d’essais en tous genres, stratégies diverses, etc., ce patient n’a aucun apport avec une amplification à droite. Pire: cette oreille droite appareillée se révèle perturber l’intelligibilité relativement préservée à gauche. Force est de constater que la fusion binaurale n’intervient pas. Mais comment l’interpréter ? Ca coince quelque part, mais l’audiométrie ne renseigne en rien sur l’origine…

Arrêt de l’adaptation sur un échec à droite en 2003.

Ce patient revient en 2013 (pas rancunier !), pour « un appareillage à gauche, la droite est morte ». Effectivement:

2013

Plus de seuil en tonale en 2013, intelligibilité nulle de ce côté. Ca me laisse penser qu’en 2003, j’avais tenté de m’attaquer à une oreille interne en train de dégénérer, et dont l’audition à fini par totalement disparaître. D’où cet échec je présume.

L’audition à gauche s’est relativement bien maintenue, ainsi que la vocale, très légèrement en baisse, mais pas si mauvaise quand même (LAFON cochléaires).

Nous repartons pour une adaptation à gauche. Je me dis que la technologie actuelle, 15 canaux, directivité, etc. etc., tout cela devrait donner quelque chose de bien:

MIV 2013

C’est beau, c’est carré, pas comprimé, dans la dynamique, écrêté où il faut, programme 2 anti-bruité, anti-larsenné, réducto-bruité, confortable, porté, supporté, etc.

Une « petite » tonale:

CL 2013

Persiste quand même toujours une sensation « métallique » et « claquante », en régression après un mois de port. Tout essai d’amplification plus importante de 2 à 4KHz se solde par un inconfort au quotidien.

Ce patient n’a quand même pas l’air très emballé par l’apport qualitatif. Les discussions sont « à peine plus faciles », la TV « un tout petit peu mieux ».

La vocale:

CL voc 2013

Sans appareil: bleu. Avec appareil: rouge. Pas de quoi pavoiser. Il faut se rendre à l’évidence: l’amplification ne débouche nulle part en quelque sorte. La zone stimulée (1.5-6KHz) ne semble pas « coder » pour l’intelligibilité chez ce patient. Ce qui pourrait être le cas en présence d’une zone morte cochléaire.

Arme ultime, le TEN-Test:

TEN

Le TEN est émis à 80dB/ERB et de 1KHz (!) à 3KHz, si ce n’est pas franchement positif, ce n’est pas non plus négatif. On peut supposer qu’il y a encore des CCI, peut-être, mais fonctionnent-elles correctement ? Et que s’est-il passé à droite en 10 ans ? Y a t-il un rapport avec la disparition de l’OD et le fonctionnement erratique de l’OG ? Qu’a testé l’audiométrie ?

OU EST LE PROBLEME ?

Des questions, des questions, des questions. Pas de réponses. Tout s’améliore aujourd’hui, nos techniques, nos mesures, nos appareils, mais nous ne testons que la périphérie, avec peu de tests capables de nous donner une indication précise du point de dysfonctionnement.

Rendez-vous en 2023 ?

Le nain sourd de Bilbo le Hobbit en mode « super-directionnel »

 

Devant l’apparition ces derniers temps de « solutions auditives non-prothétiques » comme leurs distributeurs aiment à les appeler, sortes d’amplificateurs en accès direct en pharmacies ou par correspondance, vendus sans bilan, sans adaptation, sans suivi… et sans honte (!), je voulais vous relater une étude assez récente du NAL.

On présente souvent la baisse d’audition légère comme une baisse d’audition également « légère à corriger »; c’est à dire « simple » à corriger et donc ne nécessitant finalement qu’une amplification de faible niveau pour être « compensée ». Mais alors, pourquoi dépenser 300€ en pharmacie et s’acheter un S…..O, alors que pour beaucoup moins cher (24,95€) chez Nature et Découvertes, vous avez le canon à sons (et en semi-stéréo s’il vous plait !):

Là c’est clair, vous allez briller en société. Finalement, c’est vrai, vous ne serez plus gêné par les conversations dans le bruit, car celles ci cesseront dès que vous paraîtrez avec l’engin au poing, en même temps que les regards se porteront sur vous !

Bref ! J’ai découvert cette étude du NAL (Mild Hearing Loss is  Serious Business) pour un tout autre sujet, mais l’analyse de fond (faut-il une réponse simple à un problème « léger » ?) est très intéressante.

Car au final, la surdité légère est-elle un problème simple ? Une « banale » amplification suffira t-elle ? Les tenants de la solution « péri-prothétique », vous dirons que ces amplificateurs sont une solution de démarrage, un « pied à l’étrier » en quelque sorte, en attendant de passer le pas vers le « vrai » appareillage auditif. Et même (c’est un comble…), le BUCODES a publié ces derniers mois un communiqué de presse vantant les mérites des amplificateurs de sons pour les surdités débutantes ! Là, pour un organisme censé apporter un éclairage informé sur l’audition à destination du grand public, cela dénote une connaissance très « 19éme siècle » de la physiologie cochléaire !

Non: la perte auditive, même légère, n’est pas assimilable à la presbytie. La perte auditive, dès son apparition, n’est que le reflet apparent d’une somme de dérèglements physiologiques. Je vous laisse lire cette présentation du NAL pour une revue (non-exhaustive) des atteintes neuro-physiologiques présentes dès la perte auditive légère.

  1. Sur le dégénérescence « légère » du système auditif: je pense que le mot « dégénérescence » n’est pas exagéré. On emploierait le même s’il s’agissait de la rétine subissant les mêmes phénomènes (DMLA). Perte des cellules sensorielles, cellules ciliées externes, et même dans certains cas, des cellules ciliées internes. Si la perte des secondes interdit toute intervention, la surdité légère est surtout le résultat d’une réduction du nombre de CCE. Dans ce cas, il va falloir, on pourrait le penser, « mettre le son plus fort », ce sera au détriment de la sélectivité fréquentielle.
  2. Augmentation du temps de traitement temporel des informations auditives, et également (lié ?), augmentation de l’intervalle de temps minimal perceptible (quasiment doublé).
  3. Perte des informations de structure temporelle fine.
  4. Dégradations de l’intelligibilité dans le bruit.
  5. Etc.

Juste un rappel: on parle ici de surdité LEGERE….

Le NAL, pour cette étude aura mis à contribution toute une région de l’Australie, les Blue Mountains, et des milliers de patients appareillés, centralisation du secteur audiologique oblige, et s’est surtout intéressé à ce qui touche en premier lieu les patients présentant une surdité légère: l’intelligibilité en milieu bruyant. Ils ont mesuré pour cela les apports respectifs:

  1. d’une correction et captation par micro omnidirectionnel
  2. d’une correction et captation par micro directionnel (adaptatif, j’imagine)
  3. d’une correction et captation par réseau de micro super-directionnels (du pays de la vache violette…)
  4. et enfin d’une correction, captation par micro super-directionnel avec adaptation « spéciale NAL » (du suspens !!!!)
  5. … le tout comparé à l’intelligibilité dans le bruit de sujets normo-entendants

Correction d’une surdité légère par des moyens classiques (appareillage open, comparatif des micro omni. et dir.:

Surdité légère corrigée en mic. omni. et dir. (reprise données NAL)

 

Petites surdités, mais déjà perte conséquente en milieu bruyant. Par rapport à la normale, de 10 à 50% d’intelligibilité en moins ! L’apport de la captation directionnelle est relativement limité, au maximum 1dB de S/B gagné. Et la différence entre le mode microphonique omni. et directionnel est insignifiante. Comme dirait Bashung, « Y’a un truc qui fait masse ! », mais les lecteurs de Dillon savent déjà quoi…

Donc, sortons la grosse artillerie et tentons la captation « Super-directionnelle », disponible depuis quelques années.

Correction d’une surdité légère par des moyens classiques (appareillage open, comparatif des micro omni., directionnels et super-directionnels:

Surd. légère et trt par micro super-directionnel (reprise données NAL)

 

Comme dirait Bertrand dans « Des Chiffres et des Lettres » (j’ai ma culture !): « Pas mieux ! ». Mais enfin, toute cette technologie pour rien ? N’oublions pas que les sujets testés ont une surdité légère, appareillée en open (gros indice, là…).

Et donc les gens du NAL ont repris les mêmes patients, en appareillage « Super-directionnel », mais ont juste modifié, non pas le réglage, mais un « petit quelque chose », et là:

 

Surd. légère et appareillage super-directionnel « spécial » (reprise données NAL)

 

Ca y est ! Là, nos patients pourraient vraiment penser qu’ils ont retrouvée une audition « normale » dans le bruit.

Comment a fait le NAL pour arriver à ce résultat ? En réalité, ils ont trouvé le moyen d’utiliser cette super-directivité dans les basses fréquences, mais vous en saurez plus en lisant ce ppt de 120 dias environ ! Le premier qui trouve gagne un abonnement à « Teckel magazine ». (AN: CG, tu es hors-concours !).

 

C’était aussi un clin d’oeil du NAL: la surdité légère, « Serious Business » = « Affaires florissantes » ou « Sujet sérieux » ?

En 2000, B.C.J. Moore présentait un nouveau test audiométrique tonal, le TEN-Test, censé être aussi efficace  que l’utilisation des courbes psycho-acoustiques d’accord (85% environ aussi précis, selon ses travaux) dans la détection de « Zones Mortes cochléaires ». Une « Zone Morte » étant définie par l’absence ou une importante raréfaction des cellules cilliées internes (CCI) dans la cochlée, rendant toute amplification prothétique inutile, voire nuisible à l’intelligibilité selon certains auteurs à l’époque.

Ce test est un test d’audiométrie tonale, d’abord effectuée dans le silence (classique…), puis ré-effectuée dans un bruit envoyé de manière ipsilatérale. On demande alors au sujet testé de déterminer son seuil de perception au milieu de ce bruit, appelé « TEN ». TEN= « Threshold-Equalising Noise », ou « Bruit Egalisateur de Seuil ».

C’est justement dans ce « bruit » que réside tout  le test. Son élaboration repose sur des fondements psycho-acoustiques relativement récents. Son but est donc « d’égaliser/équaliser » le seuil à son niveau. Par exemple pour une surdité en pente régulière:

L’audiométrie a d’abord été réalisée au casque (ronds rouges) sans le bruit, par pas de 2dB. Elle est ensuite refaite avec présente du TEN, ici envoyé à 70dB/ERB. Les seuils « tombent » alors à l’intensité d’émission du TEN, et devraient s’aligner aux environs de 70dB HL pour chaque fréquence testée. Aucun autre signal masquant ne permet cela, ni le bruit blanc, ni le bruit rose. Le TEN est en effet élaboré de telle sorte qu’il a un pouvoir masquant égal dans chaque ERB, son intensité n’est pas donnée strictement en dB HL, mais en dB/ERB.

ERB ?

Si vous vous faites le test et que vous utilisez un TEN à 70dB/ERB, vous vous apercevrez que c’est fort et à 80dB/ERB vraiment très fort. ERB signifie « Equivalent Rectangular Bandwidth » ou en gros, « Bande de largeur rectangulaire équivalente ». Sous-entendu: « équivalente à un filtre auditif ».

Ces « filtres auditifs » sont en fait les « Bandes critiques » (mais pas exactement pour Moore), décrites par Fletcher dans les années 1940, au nombre de 24 (échelle des Barks). Elles correspondent à des « filtres cochléaires » présentant de nombreuses particularités. Par exemple, pour un son pur à 1000Hz dans la bande critique 1000Hz (qui fait 160Hz de large); l’ajout d’un second son pur de même intensité à une fréquence proche du premier (ex: 1010Hz) mais dans la même bande critique (compris dans cette bande de 160Hz) ne provoquera pas d’augmentation de sonie. Si le second son pur « sort » de la bande critique 1000Hz, il provoquera un changement de sonie. Ces propriétés (et d’autres encore) ont été étudiées et affinées depuis Fletcher et Zwicker, et il est apparu plus simple de modéliser ces « filtres auditifs » qui ont une forme de cloche (sommet en pointe et extrêmes aplatis), par leur « équivalent rectangulaire » (équivalent rectangulaire de la surface ou aire du filtre auditif):

Filtre auditif et ERB. C. Jurado, D. Robledano - 2007
Filtre auditif et ERB. C. Jurado, D. Robledano - 2007

Mais B.C.J. Moore dans les années 80 a entrepris (avec d’autres) de re-mesurer la largeur des filtres cochléaires en utilisant une technique dite du « bruit à encoche », donnant une meilleure précision dans la détermination de leur largeur en fonction des fréquences. Je précise qu’il n’y a bien entendu ni « 24 bandes critiques », ni « emplacements ERB » fixes et bien délimités dans la cochlée, mais un continuum chevauchant de filtres cochléaires. Si l’on prend une fréquence quelconque, par exemple toujours 1000Hz, on s’aperçoit que la bande critique suivante (voir propriétés plus haut) est à 1770Hz, le filtre précédent à 840Hz, etc. Ceci est valable pour les bandes critiques et les ERB (fréq. centrales différentes pour ces dernières).

Les ERB (échelle en « Cams », par opposition aux « Barks ») sont un peu plus étroites que les bandes critiques, notamment dans les aigus:

BC, ERB et 1/3 d'octave. XD 2012.

Pour une revue détaillée du concept de « filtres cochléaires » et de leurs propriétés (la machine humaine et son oreille en particulier sont incroyables…), la dernière édition de Psychology of Hearing de BCJ Moore est extrêmement détaillée, très didactique et progressive dans l’approche de concepts psycho-acoustiques pas toujours évidents (il appelle ça « Introduction » mais ça fait plus de 400 pages…). Vous trouverez également dans ce document libre (p. 421 à 427) divers développements sur les BC et ERB.

Donc lorsque l’on utilise le TEN à 70dB, il s’agit donc de 70dB dans chaque ERB, d’où le niveau ressenti: fort !

Le but décrit par Moore avec l’utilisation du TEN est d’éviter « l’écoute hors fréquence » (« Off Frequency Listening »). En présumant qu’une zone cochléaire est « morte » selon les critères décrits plus haut, l’augmentation du niveau du son pur de test entraîne un « pattern d’excitation » qui s’élargit sur la membrane basilaire, permettant au final à des cellules cilliées situées plus loin de la zone testée, de « répondre » à la place de la fréquence testée. On obtient alors un « faux-positif » audiométrique faisant penser à une perception réelle dans la zone. En réalité, le patient aura perçu un stimulus plus large bande (type bruit filtré), mais pas le son pur envoyé.

Le but du TEN-Test est donc d’utiliser un bruit masquant (le TEN), étudié spécifiquement pour donner la même intensité de masque dans chaque ERB. En présence du bruit masquant, les seuils doivent donc « tomber » au niveau du bruit puisqu’en saturant chaque ERB, il empêche « l’écoute hors fréquence ». Et ça fonctionne (l’égalisation du seuil au niveau du TEN), validant au passage de manière indirecte le concept d’ERB face au concept de bandes critiques.

Imaginons maintenant qu’une zone cochléaire ne possède plus de CCI. Nous testons (sans bruit masquant) en augmentant le signal de test, le pattern d’excitation augmente et les régions « saines » les plus proches finissent par répondre. Faux-positif. Le re-test en présence du TEN empêche la détection hors fréquence: le seuil masqué « tombe ». Exemple (réel, on en reparle plus bas):

 

TEN-Test
TEN-Test 70dB/ERB

 

Sans masque, le seuil de ce patient est représenté par les croix. Le TEN est ensuite appliqué à 70dB/ERB. Les fréquences 500 à 1000Hz tombent à 76 et 74dB HL, la fréquence 1500Hz tombe à 80dB HL (TEN + 10dB). La fréquence 2000Hz tombe à 86dB HL (TEN + 16dB). Les fréquences 3 et 4KHz ne « bougent » pas (mais elles auraient pu…).

B.C.J. Moore défini le critère de zone morte ainsi:

  • Pour les seuils dans le calme (sans TEN) inférieurs au TEN (ici, inférieurs=meilleurs que 70dB, donc de 500 à 2000Hz compris): Zone Morte Cocléaire (ZMC) si le « seuil masqué » est au moins 10dB au dessus du seuil « non-masqué » et 10dB au-dessus du bruit. Ici, le 1500Hz est « limite » et le 2000Hz est « positif » (ZMC @ 2KHz).
  • Pour les seuils dans le calme (sans TEN) supérieurs au TEN (ici le 3 et 4KHz): ZMC si le « seuil masqué » est juste supérieur au « seuil non-masqué » (ici si le 3KHz était passé de 86dB à 88dB HL et le 4K de 98 à 100dB HL). En réalité, il est conseillé dans ce cas d’utiliser pour ces deux fréquence un TEN plus élevé (80dB/ERB) pour voir si l’on obtient un décalage plus important des seuils masqués…
Et donc dans ce cas, on utiliserait uniquement la bande jusqu’à 1500Hz pour corriger, toute information apportée à partir de 2000Hz étant jugée inutile, voire nuisible à l’intelligibilité.
Voir pour plus de détails le PHONAK Focus 38 (PHONAK fait des trucs très bien 😉 )sur le sujet.

« Mais ça, c’était avant… » (Nous interrompons notre programme par une page de pub !).

Le TEN-Test est facile et rapide à administrer. Ses conclusions, binaires (Mort/Pas mort). Une littérature surabondante sur le sujet a été produite ces dix dernières années. Passé la première période de doute sur les résultats du test, de nombreux audiologistes ont tenté de dégager une règle d’amplification pour les sujets présentant une ZMC ou un TEN-Test positif. La » règle du 1.7Fe » a semblé s’imposer: si une zone morte est dépistée à xHz (appelé Fe), la bande passante de l’amplification ne devra pas dépasser 1.7*Fe.

Cette règle (les anglo-saxons aiment bien ce genre de trucs…) se basait aussi sur des travaux ayant mis en évidence une dégradation de l’intelligibilité chez des patients présentant des ZMC et chez qui la bande passante d’amplification n’avait pas été réduite (Vickers, Moore, Baer, 2001).
Des études plus récentes, et notamment l’article de Cox et al. en 2011, tendent cependant à minimiser l’impact négatif de l’amplification HF chez des sujets présentant des TEN-Tests positifs dans ces régions cochléaires. Une amplification HF maintenue resterait bénéfique dans ces cas. Ces auteurs réitèrent d’ailleurs dans un article à paraître bientôt: il n’est pas si évident que la réduction de bande passante d’amplification soit une bonne solution lors de TEN-Tests positifs.
Un résumé de leurs articles est disponible sur le blog Starkey.

Alors quoi ?

On fait un TEN-Test, il est positif. Certains auteurs disent « Pas d’amplification sur une supposée ZMC ! » et d’autres « Allez-y. Au pire ça ne fera que légèrement baisser le confort, au mieux, améliorer l’intelligibilité ! ».

Faire ou ne pas faire de TEN-Test ? That is the question !

J’enfonce le clou: certaines équipes de neuro-physiologie françaises sont très dubitatives sur le résultat immédiat du TEN-Test et son interprétation très « on/off » si je puis dire.

Je m’explique. En reprenant le patient précédent (oreille gauche). Ce monsieur a été testé lors du premier RDV de bilan pré-prothétique. Donc TEN-Test douteux à 1.5K et positif à 2K. Puis ce patient a été re-testé après deux mois d’appareillage (et donc de stimulation):

Là, on ne joue plus: les carrés gris = premier test, carrés bleus = second test (post-app. 2 mois). Le 1.5K est passé « négatif », le 2K est passé « limite ». TEN-Test en gros « négatif », amplification jusqu’à 2.5/3K environ supportée sans aucun problème.

Certes, le premier TEN-Test aura permis de démarrer une correction réduite en bande passante et s’élargissant ensuite. Le second TEN-Test n’aura fait que confirmer une sensation d’utilité d’une zone qui n’avait plus été stimulée depuis bien longtemps, mais qui était dans une moindre mesure certes, fonctionnelle. Je ne suis pas neuro-biologiste, mais sans trop m’avancer, le premier TEN-Test aura certainement mis en évidence une désafférentation de cette zone cochléaire, et le second, l’effet de la simulation sur la même zone et au-delà. J’attends avec impatience l’audiologiste qui pourra mener un test/re-test en pré/post-appareillage sur un échantillon conséquent et significatif…

Le TEN-Test est aujourd’hui disponible en routine sur le Nouvel Aurical, Affinity, et c’est tant mieux. Il est un outil de diagnostique irremplaçable pour l’audioprothésiste, permettant un accompagnement progressif dans la correction. L’adaptation prothétique reprend tout son sens: un acte professionnel sur le long terme. Pas un « objet ». Mais il doit être interprété avec prudence, notamment sur des résultats peu marqués.

XD.

PS: @ Maëlgad: j’y aurais mis le temps, mais je n’avais pas oublié que je devais t’envoyer ces infos 😉

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