Catégorie : Psychologie

Dans un article récent, Dawes, Powell, et Munro (2011) ont examiné les conséquences des attentes de sujets malentendants en ce qui concerne leur perception de l’appareillage auditif et la satisfaction qu’ils en tirent.

Les effets placebo sont courants et très connus dans le monde médical. Ils tiennent une place essentielle dans la recherche médicale, puisque l’efficacité d’un médicament est défini par son efficacité supérieure à celle d’un placebo ou par son efficacité supérieure au médicament de référence.

On rappelle que l’effet placebo peut-être défini comme étant la réalisation d’un changement de la condition du malade entraîné par l’importance symbolique du traitement, à défaut d’une véritable action pharmacologique, physiologique voire physique et corporelle (Finniss, Kaptchuk, Miller, Benedetti, 2010).

Il semble que la personnalité du soignant et la conviction du thérapeute influencent la probabilité d’obtention de l’effet placebo. Une personnalité chaleureuse, amicale et compatissante augmente la conviction du patient à suivre le traitement et facilite la production de l’effet placebo (Bergmann, 2008).

Dans le domaine de l’audioprothèse, la notion d’effet placebo a été peu étudiée, elle ne fait l’objet que de 3 articles publiés à ce jour, tous rédigés par des équipes anglo-saxonnes.

Bentler et ses collègues (Bentler, Niebuhr, Johnson, & Flamme, 2003) ont montré qu’une aide auditive présentée comme « numérique » par l’audioprothésiste était beaucoup plus appréciée à l’usage par des sujets malentendants qu’une aide auditive présentée comme « conventionnelle », cette dernière étant pourtant elle aussi une prothèse numérique, mais de marque différente.

Bien que la mesure d’efficacité prothétique par audiométrie vocale ne montre pas de différences significatives entre les deux prothèses, les auteurs recueillent le ressenti des patients par le biais d’un questionnaire normé. Les auteurs estiment que le simple fait d’avoir caractérisé une aide comme « numérique » et pas l’autre amène jusqu’à 32% de variance dans le jugement du résultat. Sur les 40 sujets testés, 33 déclarèrent préférer l’aide numérique, sous couvert du caractère novateur de la technologie numérique.

Il faut savoir qu’à l’époque où cette étude a été menée, les aides auditives numériques venaient de sortir et étaient présentées par les industriels de l’audition comme une révolution.

Les auteurs concluent qu’il est important pour les chercheurs en audiologie d’utiliser des protocoles en double aveugle pour étudier l’intérêt d’une nouvelle technologie prothétique face à une autre.

Dawes, Powell, et Munro (2011) ont travaillé avec un groupe de 20 utilisateurs expérimentés d’aides auditives (13 hommes, 7 femmes, âgés de 54 à 80 ans) à qui ils ont demandé d’évaluer une « nouvelle » aide auditive face à une « conventionnelle ». Les deux aides auditives de type contour d’oreille étaient en fait identiques en tout point, seule la couleur de la coque les différenciait. Elles étaient programmées à l’identique, et ont été adaptées selon la même procédure à l’oreille du patient.

Contrairement à l’étude de Bentler (2003), le jugement des patients a été recueilli via plusieurs tests le jour de l’adaptation des appareils. Ces derniers n’ont pas été prêtés.

Trois tests, effectués en moins d’une heure, ont été retenu pour évaluer l’impression de performance des sujets : un test de compréhension de la parole en milieu bruyant, un jugement de la qualité sonore pour différents sons émis en cabine et enfin l’établissement d’une préférence (par opinion) ou non pour un des deux appareils et si oui lequel.

Pour le test dans le bruit, l’opérateur envoie des listes de phrases à 65 dB SPL, niveau de la voix moyenne, dans un brouhaha à 63 dB SPL. Chaque phrase est une phrase porteuse, « Pouvez-vous entendre X clairement ? », où X change à chaque phrase. Il demande au participant de répéter le mot clé X. Le participant doit alors cocher le mot qu’il pense avoir compris parmi 4 propositions (3 mots leurres et le mot clé). Un score d’intelligibilité est finalement calculé après passation d’une liste comportant 80 items.

Le participant à l’étude devait ensuite mettre une note comprise entre 1 et 10 pour évaluer successivement le confort et la clarté d’écoute de différents extraits sonores (morceaux de paroles, de musiques et de bruits environnementaux).

En moyenne, l’intelligibilité dans le bruit est de 62,3% (écart-type 10,4) avec le nouvel appareil et de 60,7% (écart-type 9,0) avec le conventionnel. Considéré l’échantillon et l’écart-type, cet écart d’intelligibilité est considéré comme statistiquement significatif par les auteurs, p = 0,03 au test de Wilcoxon.

Bien que les sonorités des deux appareils soient globalement notées de manière positive, les notes obtenues avec l’aide « nouvelle » sont systématiquement supérieures aux notes attribuées pour la « conventionnelle ». Pour les auteurs, les différences observées à l’avantage de l’aide « nouvelle » sont statistiquement significatives, p < 0,01.

Le recueil de la préférence des sujets pour l’une des deux solutions est tel :15 des 20 sujets préféraient la « nouvelle » aide auditive, 5 ne savaient pas dire qu’elles étaient la ou les différences entre les deux, et aucun sujet préférait l’aide « conventionnelle ». Encore une fois, l’hypothèse soumise au test statistique montre que la différence est significative, p = 0,02.

Les auteurs concluent que les mesures d’efficacité prothétique sont influencées par les attentes du patient dans le cadre de son appareillage auditif ainsi que par les espoirs du sujet malentendant dans le cadre d’un projet de recherche en audiologie. Ils mettent en avant la nécessité de contrôler l’effet placebo dans ces deux situations.

Hopkins (2012), afin d’établir un poster scientifique sur la question de l’effet placebo en audioprothèse, a ré-utilisé tout le protocole déployé dans l’étude de Dawes, Powell et Munro (2011). La seule différence étant le nombre de sujets testés, passant de 20 à 16 pour ce projet. Hopkins a trouvé que 75% des participants ont exprimé une préférence globale pour « le nouvel » appareil auditif. Cette valeur est similaire à celle déterminée par Dawes et al.  L’auteur conclu que l’effet placebo impacte fortement l’appréciation de l’utilisateur lors de l’essai d’une prothèse auditive.

EN CONCLUSION :

Lorsqu’ils pensent être appareillés par une prothèse auditive « récente », les malentendants se déclarent plus satisfaits qu’avec une prothèse présentée comme « conventionnelle » par l’audioprothésiste mais qui, dans les faits, est pourtant identique à la première.

Cette préférence pour l’appareil le plus désirable est fortement marquée dans chacune des trois études détaillées ci-avant : 82,5% des sujets testés par Bentler (2003) préfèrent une aide « numérique » à une aide « conventionnelle » et 75% des sujets testés par Dawes, Powell, et Munro (2011) ainsi que par Hopkins (2012) préfèrent une aide « nouvelle » à une aide « conventionnelle ».

On peut se demander combien de temps certains effets placebo peuvent durer, mais aucun travail de recherche n’a été proposé sur ce thème en audioprothèse. Bentler (2003) a mesuré la préférence pour l’une ou l’autre des prothèses au bout d’un mois d’utilisation dans des conditions réelles d’utilisation, tandis que Dawes, Powell, et Munro (2011) et Hopkins (2012) l’ont mesuré dans des conditions de laboratoire universitaire, sans mise à l’essai du matériel.

L’avis des malentendants étant ce qu’il est, il est étonnant de constater qu’à matériel et réglages identiques, Dawes, Powell, et Munro (2011) mesurent de meilleures performances objectives pour l’appareillage auditif présenté comme « nouveau » : l’intelligibilité dans le bruit est significativement meilleure qu’avec l’aide « conventionnelle » et la qualité sonore y est plus appréciée. En croyant porter une aide auditive « high tech », les patients ont obtenus de meilleurs scores au moment de tester l’appareillage auditif en cabine !

On peut donc penser que l’état d’esprit du patient vis-à-vis de sa démarche d’appareillage a une influence significative sur le ressenti et la satisfaction qu’il en tire. Cela montre que l’adhésion au projet d’appareillage, la bonne entente avec l’audioprothésiste et la bonne compréhension des enjeux d’une prise en charge non-tardive par l’audioprothésiste peuvent améliorer la satisfaction du patient. Vice-versa : un patient réfractaire, qui trouve toute solution prothétique inconvenante, qui n’accepte pas les limites etc… a plus de risques d’être déçu de son équipement auditif.

Le patient est influençable par de nombreux facteurs. Au-delà des effets positifs que suscite la croyance en l’avancée technologique des appareils auditifs sur les attentes du patient, le discours explicatif et l’expérience émotionnelle vécue par le patient auprès du médecin ORL puis de l’audioprothésiste sont des éléments importants pour le motiver et le décider. Kochkin et al. (2010) a montré que le nombre de patients satisfaits de leur appareillage augmentait quand l’audioprothésiste s’investissait dans des mesures audioprothétiques variées (administration de questionnaires normés, mesures en cabine, mesures in-vivo…), quand bien même elles ne modifiaient pas les réglages des aides auditives. Il mesure même que plus l’audioprothésiste commente de manière positive le résultat d’un test prothétique, plus le patient adhère à cette vision positive de l’appareillage et le trouve performant.

L’amélioration d’intelligibilité dans le bruit mesurée grâce à la croyance du patient en le port d’une prothèse « nouvelle » face à la prothèse « conventionnelle » est faible (62,3% contre 60,7%, soit environ 2%) mais peut être réelle. Elle est en tout cas statistiquement significative. Cette amélioration de la compréhension étant mesurée en laboratoire, elle ne reflète peut-être pas la performance obtenue dans les conditions de vie réelle des patients. Il faut garder à l’esprit qu’il y a toujours une fierté chez l’audioprothésiste en obtenant la moindre petite amélioration de la compréhension de la parole dans le bruit pour un de ses patients, tellement il est compliqué et important pour ceux-là de la maximiser.

BIBLIOGRAPHIE :

Le Monde. Vous souffrez ? Prenez donc un placebo… cher. 6 Mars 2008. Jean-François Bergmann.

Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F (2010) Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 375: 686–695. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2.

Dawes P, Powell S, Munro KJ. (2011) The Placebo Effect and the Influence of Participant Expectation on Hearing Aid Trials. Ear & Hearing 32(6):767-774.

Bentler, R.A., Niebuhr, D.P., Johnson, T.A., & Flamme, G.A. (2003). Impact of digital labeling on outcome measures. Ear and Hearing, 24(3), 215-224

Hopkins R. (2012) Reliability of Placebo Effects In Hearing Aid Trials. British Academy of Audiology (BAA) Poster #24, Manchester,  England.

Kochkin S, Beck DL, Christensen LA, Compton-Conley C, Fligor BJ, Kricos PB, … & Turner R. (2010). MarkeTrak VIII: The impact of the hearing healthcare professional on hearing aid user success. Hearing Review, 17(4), 12-34.

S’il est un fait avéré en audioprothèse, c’est bien la difficulté que nous rencontrons à obtenir des informations sur les sensations auditives des patients appareillés.

A la question « Que ressentez-vous exactement ? », nous obtenons 9 fois sur 10 une réponse du type « Ca résonne ». Point !

Les notions de grave, d’aigu, d’écho (délai), de timbre, de compression ou de temps de retour (difficile, bien sûr), ne sont pas décrites. Ce qui ne veut pas dire qu’elles ne sont pas ressenties.

Mais comment décrire une sensation sans en avoir le vocabulaire ? Car dans notre société de l’image, les mots ne nous manquent pas pour décrire teinte, résolution, définition, profondeur d’image, piqué, moiré, distorsions, etc. Mais dans notre société du bruit, combien de personnes sont capables à l’écoute de différencier l’enregistrement sonore compressé de celui « lossless » ?

Le canal de stimulation auditif, pourtant sur-stimulé par un environnement sans répit, ne fait pas l’objet aujourd’hui d’une « éducation » au même niveau que son voisin visuel. Question de culture. Lorsque les papilles et les yeux sont à l’honneur lors d’émissions TV du type « MégaChef » ou « J’invite mes voisins à manger avec mon chemin de table que j’ai fait moi même avec mes petits doigts boudinés », il n’y a pas encore de concept « Les oreilles d’Or » où le vainqueur sera celui qui détectera la drastique réduction du nombre d’harmoniques de la clarinette dans un concerto de Weber comprimé en mp3 à 320kps ! Là, je lance un concept !!!

Le cerveau, naturellement, a tendance à privilégier l’information visuelle à l’auditive lorsque les deux sont présentes simultanément.

Un article très intéressant vient d’ailleurs d’être publié dans Science et Avenir de septembre 2012 sur la « tunnelisation » de l’attention: lorsque de multiples stimulations ou alarmes (dans le cas présent) l’assaillent, l’être humain a tendance à se focaliser sur une seule source, et plus précisément sur un unique type de stimulus. Et lorsque un stimulus visuel est en compétition avec un stimulus auditif, ce dernier sera ignoré la plupart du temps au profit du premier.

L’article décrit ainsi deux cas de crashes aériens où les pilotes ont entendu plusieurs secondes, voire minutes, l’alarme sonore de chute de l’avion ou de rapprochement du sol, mais leur attention, « tunnelisée » au profit du canal visuel (les informations et alarmes s’affichant sur leurs écrans), ont ignoré cette information auditive. En clair, « l’alarme sonore n’a pas pu faire « sortir » l’équipage de ses préoccupations et priorités » (mots du BEA) visuelles. On imagine le déluge d’informations dans ces moments là…

Voici un extrait du rapport du BEA au sujet de l’accident du vol Rio-Paris (p113):

« 1.16.8.3 Réponse aux alarmes sonores
De nombreux travaux ont été menés sur l’insensibilité aux alarmes sonores et révèlent
que le caractère agressif, la rareté et le manque de fiabilité de ces alertes peuvent
amener les opérateurs à ignorer ces signaux [1, 2]. En particulier, en cas de forte charge
de travail, l’insensibilité aux alarmes sonores peut avoir pour origine un conflit entre
ces alarmes et les tâches cognitives en cours de réalisation. La capacité à porter son
attention sur cette information est très coûteuse puisque cela nécessite l’utilisation
de ressources cognitives déjà engagées sur la tâche courante. La performance de
l’une des tâches (résoudre le problème ou prendre en compte l’alarme) ou des deux
serait altérée [3].
Par ailleurs, des études sur le conflit visuo-auditif montrent une tendance naturelle
à privilégier la perception visuelle à la perception auditive lorsque des informations
contradictoires et conflictuelles, ou perçues comme telles, de ces deux sens sont
présentées [4, 5, 6]. Le pilotage, sollicitant fortement l’activité visuelle, pourrait
amener les pilotes à une certaine insensibilité auditive à l’apparition d’alarmes
sonores rares et contradictoires avec les informations du cockpit. Une étude récente
en électrophysiologie sur une tâche de pilotage semble confirmer que l’apparition
de tels conflits visuo-auditifs en situation de forte charge de travail se traduit par
un mécanisme de sélectivité attentionnelle qui favorise les informations visuelles et
conduit à négliger des alarmes sonores critiques [7]. »

 

Y aurait-il des sens privilégiés ? Une éducation auditive permettait-elle de rééquilibrer cette hiérarchie ?

C’est la fameuse remarque que nous entendons régulièrement: « Je préfère être totalement sourd qu’aveugle ! ». Pas si sûr…

 

J’avais déjà évoqué dans un post précédent les recherches militaires sur l’usage du son dans la « gestion des masses hostiles » (très jolie expression, vraiment !).

De joyeux esprits ont planché dès la seconde guerre mondiale sur l’inaudible. Le domaine des infra- et ultra-sons a semblé longtemps très prometteur. Comme un banc de baleines s’échoue sur la plage après un traumatisme lié aux très basses fréquences générées par diverses activités sous-marines humaines, des fabricants d’armement pensaient envisageable de faire échouer un groupe de « manifestants hostiles » sur les pavés (sous les pavés, la plage…), pris d’une violente envie de vomir par exemple.

Ces recherches ont d’ailleurs inspiré les écrivains jusqu’à la chute du mur de Berlin, comme Larry COLLINS dans Dédale, qui décrivait des ondes censées « entrer en résonance avec les ondes cérébrales ». Utopie ou paranoïa de l’époque. Stephen KING dans Cellulaire décrivait plus récemment un « virus sonore » se transmettant par les portables.

Beaucoup d’idées fausses, d’annonces spectaculaires et de fantaisies ont été véhiculées sur ces armes d’un nouveau genre, prouvant l’ignorance du grand public sur l’acoustique en général et les effets du son en particulier. Au passage, cette ignorance semble avoir été très bien exploitée par les fabricants d’armes afin d’obtenir des crédits, pendant des années, de la part de gouvernements friands d’obtenir « l’arme propre » qu’aurait pu constituer un générateur des sons inaudibles mais traumatisants.

Après de multiples tentatives avec les infra-sons jusqu’à cette dernière décennie, ils semble que la voie ait été abandonnée au profit des hauts niveaux sonores dans la gamme fréquentielle audible. Des « canons à sons » très directionnels, les LRAD (Long Range Acoustic Devices) ont fait leur apparition chez les forces de police lors de manifestations du rue ces dernières années.

Vous retrouverez toute l’histoire de ces « armes sonores » à la lecture du livre suivant, qui analyse les diverses techniques à l’étude ou abouties sur le sujet:

Le Son comme arme, de Juliette VOLCLER

Vous pouvez, sur le site de l’éditeur, en consulter quelques pages.

Je vous recommande également la lecture du blog (de combat) article XI (billets 1/4 à 4/4).

Ah ! quel beau monde que celui dans lequel on vit !!!

Que restera-t-il aux « masses hostiles » face à ces armes ? L’opposition !… de phase !!

Un article paru récemment dans Ear and Hearing , The Placebo Effet and the Influence of Participant Expectation on Hearing Aid Trials, me semble très intéressant à plus d’un titre:

  1. C’est un des rares articles à s’intéresser à ce problème en appareillage auditif. En effet, une seule étude en 2003 de R. Bentler avait tenté d’évaluer l’effet placebo en appareillage auditif (on en reparlera plus loin).
  2. D’innombrables études nous sont fournies par les fabricants nous vantant la supériorité du dernier modèle par rapport au précédent.
  3. Nous cherchons des fois nous-mêmes (audioprothésistes) à comparer et faire comparer à nos patients des performances supposées d’aides auditives.

J’avoue que je me méfie toujours d’une période « lune de miel » avec l’appareillage auditif, notamment en renouvellement, lorsque les attentes sont importantes (ça peut-être aussi la cata…). A la lecture de cet article, j’avoue remettre en question quelques pratiques et comprendre aussi les stratégies marketing, finalement très très élaborées en la matière.

Pour reprendre les points évoqués plus haut:

Point 1 (l’effet placebo en AA):

Tout d’abord, l’effet placebo n’est pas négligeable: il est évalué comme entrant en jeu dans 35 à 70% des réponses, de façon plus ou moins importante bien sûr. Les tests d’appareillage auditif n’échappent pas à la règle, que ce soit en « tests labos » ou « tests audios ». Quelles que soient les données démographiques, d’intelligence ou de personnalité, personne n’y échappe.

Une des causes les plus importantes d’effet placebo décrite est le « labeling » d’appareil auditif, c’est à dire l’action consistant à « labelliser », à savoir présenter un produit dans le but d’en mettre en évidence de supposées performances.

Ruth BENTLER et coll., en 2003 avaient présenté à des patients deux types d’aides auditives, une « conventionnelle » et une « numérique ». Certains patients influencés par le mot magique (« numérique »), alors même qu’ils essayaient sans le savoir une aide auditive analogique, présentaient jusqu’à un mois « d’effet numérique » dans leurs performances (vocale dans le bruit, HINT).

Point 2 (l’effet placebo et la communication des fabricants):

L’effet placebo diminue avec de strictes conditions d’administration des tests:

  • les études « ouvertes » sont les plus exposées (le patient et l’expérimentateur connaissent ce qu’ils essayent et font essayer)
  • les études en « simple-aveugle » le sont logiquement moins (le patient ne sait pas ce qu’il teste)
  • les études en « double-aveugle » sont les moins exposées (ni le patient ni l’expérimentateur ne savent).

L’attente des patients peut totalement fausser un test. En reprenant plusieurs études sur plusieurs années, il apparait que systématiquement les études « ouvertes » montrent une amélioration de l’intelligibilité dans le bruit (HINT) avec les « nouveaux appareils », un peu moins en « simple-aveugle », et… pas du tout d’amélioration en « double aveugle » ! (oh-bé-mince-alors-qu’est-ce-que-je-vais-dire-à-mes-clients-moi ?).

Mais les études en « double-aveugle » sont rares, car il est difficile d’adapter une aide auditive et de ne pas savoir à quoi on a à faire.

La question que se posent les auteurs, et que je me pose aussi: « Que valent les études des fabricants ? Quelles sont les conditions de test ? ». Si on additionnait les améliorations de l’intelligibilité dans le bruit sur plusieurs années, on en serait à S/B -100dB !

Autre chose aussi: le design. Pourquoi pensez-vous que les coques soient si belles aujourd’hui ? On entend mieux avec un joli appareil, c’est prouvé ! (mais seulement 4 semaines, c’est dommage !). Pourquoi croyez-vous que les « lancements » de nouveaux produits se fassent en fanfare ? Pour « gonfler » les audios, car un audio « persuadé » donne de meilleurs résultats en « simple-aveugle », c’est prouvé aussi (mais 4 semaines aussi…).

Point 3 (l’effet placebo dans le quotidien de l’audioprothésiste):

Et dans notre quotidien ?

Eh bien, force est de constater que nous sommes (involontairement, j’espère) les champions des études « ouvertes ».

Nous savons ce que nous administrons (quoique…) et nous le disons à nos patients. Nous les préparons à mieux , en quelque sorte.

Ceci remet donc totalement en cause la notion « d’essais ». On n’essaye pas des aides auditives: avec la technique d’adaptation actuelle disponible (in-vivo, tests dans le bruit, TEN-Test, etc…), il est rare de faire une grosse erreur. Comparer deux modèles est faussé par nos attentes et celles du patient. On pourra certes parler « d’adaptation » et y passer des semaines si on veut, mais pas « d’essais ». Il faudrait pour cela être en double aveugle.

Il faut savoir garder une certaine distance vis à vis d’une réaction trop positive d’un patient qui peut être influencé par notre compréhension, gentillesse, prestige (!), et même… notre belle chemise (ou robe) bleue du jour ! (c’est prouvé 😉 ). Gardons à l’esprit que de meilleures performances d’intelligibilité dans le bruit sont objectivement mises en évidence si le patient croit avoir l’appareil qui va bien pour ça (« le nouveau »)… mais quatre semaines.

Il faudra gérer ensuite une déception à la hauteur d’un promesse et/ou d’une attente trop importantes.

Pour la petite histoire: l’article auquel il est fait référence (Ear and Hearing, vol. 32, N° 6, 767-774) a testé en « étude ouverte » un appareil STARKEY dernier modèle, conditionné dans deux coques (une jaune et une beige). Les réglages étaient strictement identiques pour les deux coques, mais l’un était présenté comme « le nouveau » et l’autre comme « l’ancien ». On a demandé aux patients de juger divers critères subjectifs comme la qualité du son, et d’autres plus objectifs comme l’intell. dans le bruit. Les patients sachant (croyant savoir) ce qu’ils essayaient, devinez quels ont été les résultats ? Mais si, vous savez: le « nouveau » était mieux sur tous les points (confort, clarté, intelligibilité dans le bruit, etc.). C’était pourtant le même appareil, le même réglage. Juste une couleur de coque…

Bienvenu

Bienvenu chez Blog-Audioprothesiste.fr !

Qui Sommes nous ?

Contactez nous !

Je contacte Sébastien
Je contacte Xavier
Je contacte Jean Michel