Catégorie : Psychologie

L’audition PRIMAIRE c’est ce qui nous permet d’être alerté, d’avoir la notion de direction, la notion de distance, la notion de volume. Ouaouhhhh, tout ça ? 😉 La fonction primaire de l’oreille « … est celle de la perception de l’environnement »(1).

Commençons par la direction.

………. 1) ALERTE / DIRECTION :

Dès que nous avons dans notre environnement une variation brusque du volume sonore, nous allons nous tourner automatiquement vers le lieu de cette variation brusque.

Cette alerte induit l’attention, automatiquement.

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On peut faire varier la voix, c’est ce qui donne la mélodie.

Cette mélodie se déroule dans le temps.

Il faut donc être capable de penser à ce que l’on va dire avant de le dire.

Parce que c’est un déroulement dans le temps de quelque chose.

Ce quelque chose, il faut être capable de le concevoir.

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Je vais, sans doute, être amené à utiliser souvent les termes : voix, parole. Ces termes sont-ils équivalents, autrement dit : est-ce que voix = parole ?

La voix, ce sont les impulsions produites par le larynx, on les appelle les impulsions laryngées. La voix c’est « le son émis par le larynx »(1). La voix « … possède des qualités d’intensité, de hauteur tonale et de timbre, le timbre correspondant à l’abondance et à la proportion relative des harmoniques »(2).

La parole « est constituée de sons émis par des rétrécissements placés sur le trajet du souffle et modulés par le jeu de l’articulation »(1). Cette modulation de la voix « en fait le support d’un message en provoquant des variations de timbres évocatrices des phonèmes »(1). Ce « timbre représente plus précisément la parole »(1).

« Le son est nécessaire pour donner une structure acoustique à la parole, la voix est le support des informations de la parole »(3).

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Un court billet pour vous parler rapidement de lectures qui peuvent sembler ne pas avoir de rapports mais qui se rejoignent sur un point : la fonction centrale de l’audition, le cerveau et ses capacités d’apprentissage; et indirectement, les conséquences de la privation sensorielle.

Jean-Yves MICHEL vous fait découvrir depuis plusieurs mois les tests de LAFON, dont certains ont la particularité de tester les fonctions auditives largement au-delà de la cochlée. Je pense que ces deux lectures peuvent nous faire prendre conscience de notre rôle d’audioprothésiste va beaucoup plus loin que le simple fait d’appareiller.

 

  1. Vous avez peut-être dû entendre parler, de congrès en EPU, d’études récentes prouvant que l’appareillage auditif aurait une influence sur le déclin cognitif. Vous avez alors peut-être entendu prononcer, entre autres, le nom de « Lin » dont les études récentes établissent le lien entre baisse d’audition et déclin cognitif. J’ai été amené à lire, sur un conseil de l’UNSAF, la récente thèse de Séverine LEUSIE : « Privation sensorielle auditive et réhabilitation chez le sujet âgé : conséquences sur le fonctionnement cognitif ». Vous pouvez la consulter et la télécharger (50Mo…) directement à cette adresse. Elle y expose notamment une méthode d’acoumétrie (audiométrie à voix nue) et décrit les effets d’une prise en charge tardive de la surdité, son coût pour la société. C’est un très beau travail. Si vous n’avez pas le courage d’en lire les 300 pages, ce que je peux comprendre, j’en ai fait une synthèse de quelques points pour le syndicat, et je trouve important d’en faire part à notre profession.
  2. Chaque année, la revue Ear&Hearing attribue le prix du meilleur article dans le domaine… de l’audition (vous l’auriez deviné !). Cette année, il s’agit de l’article « Benefits of Phoneme Discrimination Training in a Randomized Controlled Trial of 50- to 74-Year-Olds With Mild Hearing Loss ». Vous pouvez le télécharger ici. Les sujets testés ici présentent une baisse d’audition et ne sont pas appareillés. Les chercheurs ont voulu savoir s’il était possible d’améliorer leur discrimination phonétique par un entraînement cognitif (concentration, mémorisation, etc.) et auditif. Je vous résume grossièrement le travail, mais il a été mis en évidence chez un certain nombre de sujets que l’entraînement améliorait la discrimination, mais plus surprenant, que l’entraînement cognitif semblait encore plus efficace que l’auditif…
  3. Enfin, je vous renvoie vers le blog STARKEY qui régulièrement met en lumière quelques articles marquant. Le dernier post aborde la relation entre audition, appareillage et déclin cognitif.

Voilà donc des lectures qui mènent à penser que notre rôle dépasse largement celui que l’on imagine.

  • Le « simple » fait d’appareiller, et d’appareiller tôt, va avoir des conséquences sur la vie du patient. A court terme (quelques mois) mais aussi à beaucoup plus long terme. Les pouvoirs publics doivent en être conscients. L’appareillage auditif a peut être un coût s’il est correctement fait, mais il sera certainement à l’origine d’économies en santé pour la société.
  • La prise en charge de la surdité peut s’assimiler à une rééducation fonctionnelle. L’appareillage est un point de départ, et la part la plus importante du travail va se faire dans les semaines, voire les mois qui suivent. Seul ? Séverine LEUSIE insiste beaucoup sur une prise en charge pluri-disciplinaire et ses effets très positifs.
  • Dernier point en forme de clin d’œil : ne déduisez rien d’une audiométrie vocale post prothétique avant au moins 4 semaines d’appareillage !

Suite du premier et second billet.

Premier candidat : STARKEY Z Series i110, BTE pile 13.

Pourquoi ? parce qu’il s’agit de tester un « saut technologique » puisque à ma connaissance, ce fabricant était encore le seul à utiliser sur ses générations précédentes un microphone directionnel simple à deux entrées; technologie désormais obsolète, car réellement plus performante (potentiellement) en utilisant deux micros séparés.

C’est donc le cas avec le Z Series testé ici qui inaugure une technologie microphonique « MEMS », supérieure à la précédente selon le fabricant, et mise sur le marché par Knowles en 2002 dans ses premières versions.

L’appareil est ici testé en microphone directionnel fixe (pour les raisons citées dans les posts précédents) avec le réducteur de bruit mis à -15dB (préconisé par le logiciel).

Voici par exemple la sortie à RSB -5dB et l’action dans le temps du réducteur de bruit :

Z110_RSB-5

Il a fallu environ 15 secondes au réducteur de bruit pour atteindre sa réduction maximale après l’apparition du bruit (zone entourée en noir).

Le voir c’est bien, l’entendre c’est encore mieux…

Voici la mesure en question (ré-échantillonnage en 16bits@44.1kHz pour gagner en taille ici) :

Quel ressenti ? Le réducteur de bruit est efficace, et rend la scène sonore confortable. On sent quand même une nette diminution du signal « utile » (l’ISTS) dans le temps avec une sonorité un poil artificielle.

Comment quantifier ces résultats ?

Z110_data

La colonne G3<–>G7 donne le niveau relatif de la parole de RSB +10 à RSB -10dB. De +10 à 0dB le niveau de la parole (ISTS) est relativement stable (-27dB environ). Dès que le bruit va dominer, le niveau du signal utile va décroitre progressivement, « emporté » par le réducteur de bruit (pas par la compression, insuffisante pour justifier cette baisse). Le bruit, lui, augmente de 20dB entre H3 et H7 dans le champ libre, l’appareil le maintiendra à 14dB de variation.

L’amélioration du RSB est constante, d’environ +5dB dans cette configuration de réglages, quel que soit le RSB en entrée, mais encore une fois, la patient perd 7dB de signal utile lorsque le bruit augmente de 20dB. C’est donc potentiellement plus confortable qu’efficace. Mais qui resterait dans une ambiance à RSB -10dB ???

Il faut certainement relativiser la notion de test dans le bruit. Un individu « normal » fuira une ambiance sonore dès qu’elle sera inférieure à RSB 0dB, et la majeure partie de la vie sociale « normale » se situe aux alentours de +20 à 0dB de RSB. C’est là que nous devons attendre les meilleurs résultats possibles des aides auditives. Au-delà, on peut effectivement s’attendre à ce que le fabricant privilégie le confort (le cas ici), plus que la performance pure.

Voici sa progression :

Z110A RSB +10dB en entrée, le RSB en sortie est de +15dB environ. Il semble donc que l’apport de la directionalité soit déterminante dans ce cas, et ce, jusqu’à RSB 0dB en entrée. La technologie microphonique semble efficace. Le réducteur intervient ensuite progressivement, sans améliorer le RSB de sortie, mais certainement en améliorant le confort.

Conclusion(s)

Donc OUI, en 2015, les aides auditives AMELIORENT le RSB. C’est quasiment (presque…) toujours le cas avec les appareils actuels à condition que directivité et réducteurs de bruit multi-canaux soient présents. On note donc une réelle différence avec ce qui se faisait ces dernières années; on parlait alors plutôt de « conservation du RSB » plus que d’amélioration…

J’en profite d’ailleurs pour rebondir et dénoncer un certain « moins disant tarifaire » poussé par la plupart des OCAM aujourd’hui (la fameuse « offre déprime l’audio ») : proposer de manière systématique en second choix au patient l’appareil le moins évolué (= le moins cher possible). Ce sera au détriment du confort et de la performance dans le bruit ! Une sorte de « perte de chance » proposée dans 100% de devis alternatifs… Le patient aura peut être oublié qu’il a payé moins cher, il n’oubliera jamais qu’il n’est ni confortable, ni efficace.

Bref, je ferme la parenthèse. Mes confrères auront compris !

 

Formule d’usage : l’auteur ne signale aucun lien d’intérêt avec le fabricant testé. N’y voyez aucune malice, ne déduisez rien d’absolu au vu des seuls résultats. L’appareillage auditif est une alchimie entre l’audioprothésiste, son patient et la technologie la plus appropriée qu’ils choisissent en commun.

 

A plus tard pour de prochaines aventures…

Bronzez bien 😉

Dans un article récent, Dawes, Powell, et Munro (2011) ont examiné les conséquences des attentes de sujets malentendants en ce qui concerne leur perception de l’appareillage auditif et la satisfaction qu’ils en tirent.

Les effets placebo sont courants et très connus dans le monde médical. Ils tiennent une place essentielle dans la recherche médicale, puisque l’efficacité d’un médicament est défini par son efficacité supérieure à celle d’un placebo ou par son efficacité supérieure au médicament de référence.

On rappelle que l’effet placebo peut-être défini comme étant la réalisation d’un changement de la condition du malade entraîné par l’importance symbolique du traitement, à défaut d’une véritable action pharmacologique, physiologique voire physique et corporelle (Finniss, Kaptchuk, Miller, Benedetti, 2010).

Il semble que la personnalité du soignant et la conviction du thérapeute influencent la probabilité d’obtention de l’effet placebo. Une personnalité chaleureuse, amicale et compatissante augmente la conviction du patient à suivre le traitement et facilite la production de l’effet placebo (Bergmann, 2008).

Dans le domaine de l’audioprothèse, la notion d’effet placebo a été peu étudiée, elle ne fait l’objet que de 3 articles publiés à ce jour, tous rédigés par des équipes anglo-saxonnes.

Bentler et ses collègues (Bentler, Niebuhr, Johnson, & Flamme, 2003) ont montré qu’une aide auditive présentée comme « numérique » par l’audioprothésiste était beaucoup plus appréciée à l’usage par des sujets malentendants qu’une aide auditive présentée comme « conventionnelle », cette dernière étant pourtant elle aussi une prothèse numérique, mais de marque différente.

Bien que la mesure d’efficacité prothétique par audiométrie vocale ne montre pas de différences significatives entre les deux prothèses, les auteurs recueillent le ressenti des patients par le biais d’un questionnaire normé. Les auteurs estiment que le simple fait d’avoir caractérisé une aide comme « numérique » et pas l’autre amène jusqu’à 32% de variance dans le jugement du résultat. Sur les 40 sujets testés, 33 déclarèrent préférer l’aide numérique, sous couvert du caractère novateur de la technologie numérique.

Il faut savoir qu’à l’époque où cette étude a été menée, les aides auditives numériques venaient de sortir et étaient présentées par les industriels de l’audition comme une révolution.

Les auteurs concluent qu’il est important pour les chercheurs en audiologie d’utiliser des protocoles en double aveugle pour étudier l’intérêt d’une nouvelle technologie prothétique face à une autre.

Dawes, Powell, et Munro (2011) ont travaillé avec un groupe de 20 utilisateurs expérimentés d’aides auditives (13 hommes, 7 femmes, âgés de 54 à 80 ans) à qui ils ont demandé d’évaluer une « nouvelle » aide auditive face à une « conventionnelle ». Les deux aides auditives de type contour d’oreille étaient en fait identiques en tout point, seule la couleur de la coque les différenciait. Elles étaient programmées à l’identique, et ont été adaptées selon la même procédure à l’oreille du patient.

Contrairement à l’étude de Bentler (2003), le jugement des patients a été recueilli via plusieurs tests le jour de l’adaptation des appareils. Ces derniers n’ont pas été prêtés.

Trois tests, effectués en moins d’une heure, ont été retenu pour évaluer l’impression de performance des sujets : un test de compréhension de la parole en milieu bruyant, un jugement de la qualité sonore pour différents sons émis en cabine et enfin l’établissement d’une préférence (par opinion) ou non pour un des deux appareils et si oui lequel.

Pour le test dans le bruit, l’opérateur envoie des listes de phrases à 65 dB SPL, niveau de la voix moyenne, dans un brouhaha à 63 dB SPL. Chaque phrase est une phrase porteuse, « Pouvez-vous entendre X clairement ? », où X change à chaque phrase. Il demande au participant de répéter le mot clé X. Le participant doit alors cocher le mot qu’il pense avoir compris parmi 4 propositions (3 mots leurres et le mot clé). Un score d’intelligibilité est finalement calculé après passation d’une liste comportant 80 items.

Le participant à l’étude devait ensuite mettre une note comprise entre 1 et 10 pour évaluer successivement le confort et la clarté d’écoute de différents extraits sonores (morceaux de paroles, de musiques et de bruits environnementaux).

En moyenne, l’intelligibilité dans le bruit est de 62,3% (écart-type 10,4) avec le nouvel appareil et de 60,7% (écart-type 9,0) avec le conventionnel. Considéré l’échantillon et l’écart-type, cet écart d’intelligibilité est considéré comme statistiquement significatif par les auteurs, p = 0,03 au test de Wilcoxon.

Bien que les sonorités des deux appareils soient globalement notées de manière positive, les notes obtenues avec l’aide « nouvelle » sont systématiquement supérieures aux notes attribuées pour la « conventionnelle ». Pour les auteurs, les différences observées à l’avantage de l’aide « nouvelle » sont statistiquement significatives, p < 0,01.

Le recueil de la préférence des sujets pour l’une des deux solutions est tel :15 des 20 sujets préféraient la « nouvelle » aide auditive, 5 ne savaient pas dire qu’elles étaient la ou les différences entre les deux, et aucun sujet préférait l’aide « conventionnelle ». Encore une fois, l’hypothèse soumise au test statistique montre que la différence est significative, p = 0,02.

Les auteurs concluent que les mesures d’efficacité prothétique sont influencées par les attentes du patient dans le cadre de son appareillage auditif ainsi que par les espoirs du sujet malentendant dans le cadre d’un projet de recherche en audiologie. Ils mettent en avant la nécessité de contrôler l’effet placebo dans ces deux situations.

Hopkins (2012), afin d’établir un poster scientifique sur la question de l’effet placebo en audioprothèse, a ré-utilisé tout le protocole déployé dans l’étude de Dawes, Powell et Munro (2011). La seule différence étant le nombre de sujets testés, passant de 20 à 16 pour ce projet. Hopkins a trouvé que 75% des participants ont exprimé une préférence globale pour « le nouvel » appareil auditif. Cette valeur est similaire à celle déterminée par Dawes et al.  L’auteur conclu que l’effet placebo impacte fortement l’appréciation de l’utilisateur lors de l’essai d’une prothèse auditive.

EN CONCLUSION :

Lorsqu’ils pensent être appareillés par une prothèse auditive « récente », les malentendants se déclarent plus satisfaits qu’avec une prothèse présentée comme « conventionnelle » par l’audioprothésiste mais qui, dans les faits, est pourtant identique à la première.

Cette préférence pour l’appareil le plus désirable est fortement marquée dans chacune des trois études détaillées ci-avant : 82,5% des sujets testés par Bentler (2003) préfèrent une aide « numérique » à une aide « conventionnelle » et 75% des sujets testés par Dawes, Powell, et Munro (2011) ainsi que par Hopkins (2012) préfèrent une aide « nouvelle » à une aide « conventionnelle ».

On peut se demander combien de temps certains effets placebo peuvent durer, mais aucun travail de recherche n’a été proposé sur ce thème en audioprothèse. Bentler (2003) a mesuré la préférence pour l’une ou l’autre des prothèses au bout d’un mois d’utilisation dans des conditions réelles d’utilisation, tandis que Dawes, Powell, et Munro (2011) et Hopkins (2012) l’ont mesuré dans des conditions de laboratoire universitaire, sans mise à l’essai du matériel.

L’avis des malentendants étant ce qu’il est, il est étonnant de constater qu’à matériel et réglages identiques, Dawes, Powell, et Munro (2011) mesurent de meilleures performances objectives pour l’appareillage auditif présenté comme « nouveau » : l’intelligibilité dans le bruit est significativement meilleure qu’avec l’aide « conventionnelle » et la qualité sonore y est plus appréciée. En croyant porter une aide auditive « high tech », les patients ont obtenus de meilleurs scores au moment de tester l’appareillage auditif en cabine !

On peut donc penser que l’état d’esprit du patient vis-à-vis de sa démarche d’appareillage a une influence significative sur le ressenti et la satisfaction qu’il en tire. Cela montre que l’adhésion au projet d’appareillage, la bonne entente avec l’audioprothésiste et la bonne compréhension des enjeux d’une prise en charge non-tardive par l’audioprothésiste peuvent améliorer la satisfaction du patient. Vice-versa : un patient réfractaire, qui trouve toute solution prothétique inconvenante, qui n’accepte pas les limites etc… a plus de risques d’être déçu de son équipement auditif.

Le patient est influençable par de nombreux facteurs. Au-delà des effets positifs que suscite la croyance en l’avancée technologique des appareils auditifs sur les attentes du patient, le discours explicatif et l’expérience émotionnelle vécue par le patient auprès du médecin ORL puis de l’audioprothésiste sont des éléments importants pour le motiver et le décider. Kochkin et al. (2010) a montré que le nombre de patients satisfaits de leur appareillage augmentait quand l’audioprothésiste s’investissait dans des mesures audioprothétiques variées (administration de questionnaires normés, mesures en cabine, mesures in-vivo…), quand bien même elles ne modifiaient pas les réglages des aides auditives. Il mesure même que plus l’audioprothésiste commente de manière positive le résultat d’un test prothétique, plus le patient adhère à cette vision positive de l’appareillage et le trouve performant.

L’amélioration d’intelligibilité dans le bruit mesurée grâce à la croyance du patient en le port d’une prothèse « nouvelle » face à la prothèse « conventionnelle » est faible (62,3% contre 60,7%, soit environ 2%) mais peut être réelle. Elle est en tout cas statistiquement significative. Cette amélioration de la compréhension étant mesurée en laboratoire, elle ne reflète peut-être pas la performance obtenue dans les conditions de vie réelle des patients. Il faut garder à l’esprit qu’il y a toujours une fierté chez l’audioprothésiste en obtenant la moindre petite amélioration de la compréhension de la parole dans le bruit pour un de ses patients, tellement il est compliqué et important pour ceux-là de la maximiser.

BIBLIOGRAPHIE :

Le Monde. Vous souffrez ? Prenez donc un placebo… cher. 6 Mars 2008. Jean-François Bergmann.

Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F (2010) Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 375: 686–695. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2.

Dawes P, Powell S, Munro KJ. (2011) The Placebo Effect and the Influence of Participant Expectation on Hearing Aid Trials. Ear & Hearing 32(6):767-774.

Bentler, R.A., Niebuhr, D.P., Johnson, T.A., & Flamme, G.A. (2003). Impact of digital labeling on outcome measures. Ear and Hearing, 24(3), 215-224

Hopkins R. (2012) Reliability of Placebo Effects In Hearing Aid Trials. British Academy of Audiology (BAA) Poster #24, Manchester,  England.

Kochkin S, Beck DL, Christensen LA, Compton-Conley C, Fligor BJ, Kricos PB, … & Turner R. (2010). MarkeTrak VIII: The impact of the hearing healthcare professional on hearing aid user success. Hearing Review, 17(4), 12-34.

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