Catégorie : Qualité de services

Vous aviez peut être répondu, par l’intermédiaire de ce blog, au sondage réalisé l’année dernière par Mme Capucine MARMORAT qui faisait alors une collecte d’informations sur la pratique de la mesure in vivo en France dans le cadre de son mémoire de D.E. d’audioprothèse.

Certains d’entre-vous ont également répondu à un questionnaire plus poussé, et peut être aussi demandé à leurs patients leur ressenti sur la pratique de la MIV par leur audioprothésiste.

Je voulais donc revenir, avec Mme MARMORAT, sur les résultats de son mémoire sous la forme d’un « mini-débat ».

Vous pouvez si vous le souhaitez télécharger son travail très instructif.

« Entrevue » :

Continue reading

Nul n’est censé ignorer la loi. Encore moins lorsque les lois qui régissent notre profession, comme d’autres professions para-médicales (j’insiste…) sont finalement peu nombreuses et très claires.

Devant la multiplication « d’offres », « cadeaux », « le troisième à 1€ », « le second au prix du premier », etc, une caisse régionale à tenu à rappeler les textes de base , et ce que cela impliquait comme sanctions :

Je cite, sans plus de commentaires :

L’Assurance Maladie vous informe

Message de la Commission Paritaire Régionale des Audioprothésistes

Bonjour,

A la demande de la Commission Paritaire Régionale des Audioprothésistes, nous vous adressons, ci-dessous, une communication de son Président concernant les règles de publicité.

Pour toute information complémentaire, contactez le 0811 709 014

Avec toute notre attention,

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Calvados
_______________

Commission Paritaire Régionale des Audioprothésistes

Madame, Monsieur,

Devant la multiplication dans la profession de pratiques et de publicités non conformes au regard des dispositions de la convention, les caisses primaires en partenariat avec le Syndicat National des Audioprothésistes Français (UNSAF) ont décidé de rappeler les règles applicables en la matière.

Le rappel des règles :

Le Code de la Santé Publique qui régit la profession d’audioprothésiste détermine les conditions d’exercice et prohibe strictement certaines pratiques de vente :

Art. L. 4361-1. – Est considérée comme exerçant la profession d’audioprothésiste toute personne qui procède à l’appareillage des déficients de l’ouïe.

Cet appareillage comprend le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillé.

La délivrance de chaque appareil de prothèse auditive est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d’un appareil, après examen otologique et audiométrique tonal et vocal.

Art. L. 4361-7. – La location, le colportage, les ventes itinérantes, les ventes dites de démonstrations, les ventes par démarchage et par correspondance des appareils de prothèse auditive sont interdits.

La Convention Nationale conclue entre les caisses d’assurances maladie et le Syndicat National des Audioprothésistes Français fixe en son article 3 les limites dans lesquelles la publicité peut être réalisée :

 » Les fournisseurs s’interdisent de faire pression sur les assurés au moyen de colportage, par des ventes itinérantes, des ventes dites de démonstration, des ventes par démarchage et par correspondance (Code de la Santé Publique), ainsi que par des procédés destinés à drainer la clientèle au moyen de dons de toute sorte, par des pressions auprès des organismes sociaux, ristournes aux praticiens sous quelque forme que ce soit, ou en se substituant aux médecins par la pratique illégale de l’audiométrie clinique, conformément à l’arrêté du 2 mai 1973 (J.O du 18-5-1973).

L’audioprothésiste a la faculté d’informer les assurés sociaux sur la nature de son activité ; cette information doit présenter un caractère général précisant essentiellement son lieu d’exercice et le type de matériel qu’il délivre « .

 

Sans que cette liste soit exhaustive, sont donc strictement interdits les procédés suivants :

 

*   Les propositions de bilan auditif : L’audioprothésiste ne peut en effet intervenir qu’en exécution d’une prescription médicale et un bilan auditif ne peut être réalisé que par un médecin. En effectuant un bilan auditif l’audioprothésiste se substitue au praticien et peut être poursuivi pour pratique illégale de la médecine.

*   Les essais et les prêts d’appareil sans prescription médicale préalable : La délivrance de chaque appareil de prothèse auditive est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d’un appareil, après examen otologique et audiométrique tonal et vocal qui est de la seule compétence du médecin.

*   Les opérations de publipostage (par mailing) et les distributions de prospectus nominatifs ou non qui constituent un démarchage illicite dès qu’elles contiennent une incitation à se rendre sur les lieux de vente par la promesse d’un avantage quelconque (cadeau, gratuité, remise…)

*   L’affichage de tarifs non personnalisés par des sites Internet : ou sur tout autre support de communication (courriers, prospectus, flyers…) qui constituent des prix d’appels trompeurs et une forme de devis sans prescription et sans examen de la situation du patient.

*   L’annonce de manifestations de type  » journées d’information  » ou  » journées techniques  » qui constituent des ventes dites de démonstrations lorsqu’elles s’adressent à des prospects et ne sont pas préalablement autorisées par les autorités compétentes (ARS, CPAM…)

*   Les offres promotionnelles, qu’elles soient ponctuelles ou renouvelées : les annonces de remises (exemple :  » pour 1€ de plus  » ou  » x%  » ou  » accessoire offert « …) sont des  » dons de toutes sortes  » faisant pression sur les assurés.

Pour rappel, l’article 8 de la convention des Audioprothésistes stipule :  » En cas de non-respect par l’une des deux parties de ses engagements conventionnels, la commission paritaire régionale doit être réunie (…). La commission paritaire régionale, après audition de l’intéressé, émet un avis sur la décision à prendre à son encontre et qui peut-être selon la gravité de la faute :

– un avertissement ;
– une mise en demeure ;
– le retrait du bénéfice de la procédure de dispense d’avance des frais.

En outre, les organismes peuvent demander au fournisseur défaillant le reversement des sommes indûment perçues. (…) « .

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.

Le Président,                      Le Vice-Président,

Gilles LEBLANC                Jean-Jacques VIVET

La question n’est pas nouvelle pour les audioprothésistes pratiquant la mesure in-vivo : quel est l’impact du positionnement du HP sur la précision de mesure ?

Elle a pris de l’importance plus encore ces dernières années avec les mesures in-vivo de signaux de parole, la MIV d’appareillages open, et le choix qui s’offre à nous entre deux méthodes de pré-calibration, MPCE et MPSE , « Normal » ou « Open-REM ».

La pré-calibration (et les deux méthodes dont j’avais parlé dans ce post), consiste, en gros, à mesurer la distance entre le micro de référence du casque de MIV et le HP, afin d’en déduire l’affaiblissement qui en découle à chaque fréquence et de compenser d’éventuelles résonances. Dans une cabine « idéale » (chambre anéchoïque), le spectre du signal de test sortant du HP n’aurait pas besoin d’être retouché.

Les caractéristiques acoustiques du local de test sont donc mesurées lors de la pré-calibration; la distance et l’emplacement du HP d’émission dans ce local ont donc leur importance. On peut imaginer qu’un HP placé « en vrac » dans un local de mesure plus ou moins réverbérant produira au final un signal de test très déformé, car ce bruit de « chirp » émis avant chaque mesure voyage dans le local, et va être récupéré par le micro de référence avec les résonances présentes. La chaîne de mesure essaiera ensuite, lors de l’émission du signal de test, de soustraire ces résonances mathématiquement, par équalisation. Cette opération ne sera pas sans conséquence sur la qualité du signal de test (l’ISTS par exemple), qui souffrira d’une sonorité peu naturelle à l’écoute.

Voici, par exemple, l’effet de la distance entre le HP et le micro de référence sur le signal de pré-calibration :

Effet_distance_precalibr

C’est clair : plus le HP d’émission est proche du micro de référence, plus vous privilégiez le champ direct, comme ici à 50cm. A 1m50, le champ réverbéré devient prédominant et vous intégrez au signal des pics de résonance (flèches) liés à l’acoustique de la cabine. Un signal de test issu d’une mauvaise pré-calibration sera de mauvaise qualité acoustique, car il aura été très « maquillé » en fréquence et en intensité par la chaîne. Et même une cabine avec une très bonne correction acoustique échappera difficilement à ce problème de distance entre le HP et le micro de référence.

Mais alors, où placer le HP de mesures in-vivo ?

Questions subsidiaires : qu’est-ce que je risque ? un HP de mon champ libre ne fera t-il pas l’affaire ?

Pour tenter de répondre à cette question, j’ai « déterré » un article du temps où il n’y avait pas de signal vocal de test, et donc, pas de « pré-calibration » (mais juste une calibration de la sonde), pas de « MPSE » ou de « MPCE », d' »OCAM » (oups, je m’égare !)… bref, un article de Killion et Revit de 1987 !

Et même s’il est tiré de Ear&Hearing, son auteur en permet son téléchargement légal; donc non, Sébastien : tu n’iras pas encore en prison cette fois ci parce que j’ai mis un article avec copyright sur le blog 😉

Voici donc quelques conseils permettant de placer correctement son HP de test lorsque l’on veut faire de la MIV :
  1. Ca n’est pas l’objet de l’article de Killion et Revit, mais pour les raisons liées à la pré-calibration évoquées plus haut, plus vous éloignez le HP du micro de référence, plus le micro de référence est influencé par les caractéristiques acoustiques de la cabine. Donc, restez en champ le plus direct possible pour tester avec ISTS. Distance maximum HP-patient = 50cm.
  2. L’angle recommandé dans le plan transversal (droite-façe-gauche du patient) est à 45°. Il faudrait donc avoir un HP mobile sur le plan de travail, et le déplacer pour les MIV de droite, puis gauche. On notera que ce point est totalement ignoré par les très vendeuses (mais très pratiques…) mesures in-vivo bilatérales simultanées ! La sensibilité aux mouvements de la tête est d’environ 2dB, au maximum dans les HF. C’est peu, et donc on pourrait, à peu de risques, continuer à 0° (face patient)… et donc en binaural pour les adeptes !
  3. L’angle recommandé dans le plan sagittal (de face à en haut, de face au front à au-dessus de la tête) a beaucoup plus d’incidence sur la qualité de la mesure, dans certaines configurations. Un HP posé sur la table face au conduit auditif du patient  a un angle de 0° dans le plan sagittal. Selon Killion et Revit, cet angle sagittal entraîne une erreur de mesure potentiellement très importante (« explosive » !) dans les HF, de 4 à 6kHz. En cause : l’anti-résonance de la conque à ces fréquences, certes peu corrigées la plupart du temps. Idéalement, l’angle du HP devrait être de 45° dans ce plan, ce qui implique un HP sur pied ou fixé légèrement au-dessus du regard. On gardera donc à l’esprit l’erreur de mesure potentielle dans les HF>3kHz lors d’appareillages ouverts si le HP est à 0° dans ce plan.
  4. Enfin, s’il fallait éviter à tout prix une configuration, ce serait celle d’un haut parleur de champ libre, fixé au plafond ou en haut d’un mur face au patient (90°/0°). L’erreur de mesure de gain d’insertion relevée par les auteurs à l’époque allait jusqu’à 15dB dans les HF…
  5. … et s’il fallait en conseiller une, ce serait 45°/45°, légèrement de côté et en haut. Difficilement possible sans un bras articulé (accessoire FONIX).

Tout ceci semble logique finalement (distance, plans) mais pas forcément facile à mettre en oeuvre… La connaissance de ces contraintes permet cependant d’attribuer les difficultés de test/re-test à notre configuration matérielle plus qu’à de supposés comportements mystérieux des aides auditives; elles sont certes très complexes aujourd’hui, mais pas totalement construites sur de la logique floue !

Finalement, même si la configuration idéale est atteinte, on notera une précision maximale de la mesure in-vivo de l’ordre de 2 à 3dB, gardons-le à l’esprit…

 

 

 

J’en profite pour donner la clé du grenier de Killion, aux plus curieux d’entre-vous : vous y trouverez plein d’articles en téléchargement, de la « préhistoire » jusqu’à nos jours, dont celui cité ici, et dont est tiré le titre de ce post. Une bonne vision de l’évolution de l’audiologie prothétique sur les 30 dernières année.

Et pour le(s) fan(s) français du CORFIG (il sait que je le taquine, là 😉 ) : quelques merveilleux articles sur le sujet !

Si vous avez du temps… ou un peu moins

Bonnes lectures !

Suite du premier et second billet.

Premier candidat : STARKEY Z Series i110, BTE pile 13.

Pourquoi ? parce qu’il s’agit de tester un « saut technologique » puisque à ma connaissance, ce fabricant était encore le seul à utiliser sur ses générations précédentes un microphone directionnel simple à deux entrées; technologie désormais obsolète, car réellement plus performante (potentiellement) en utilisant deux micros séparés.

C’est donc le cas avec le Z Series testé ici qui inaugure une technologie microphonique « MEMS », supérieure à la précédente selon le fabricant, et mise sur le marché par Knowles en 2002 dans ses premières versions.

L’appareil est ici testé en microphone directionnel fixe (pour les raisons citées dans les posts précédents) avec le réducteur de bruit mis à -15dB (préconisé par le logiciel).

Voici par exemple la sortie à RSB -5dB et l’action dans le temps du réducteur de bruit :

Z110_RSB-5

Il a fallu environ 15 secondes au réducteur de bruit pour atteindre sa réduction maximale après l’apparition du bruit (zone entourée en noir).

Le voir c’est bien, l’entendre c’est encore mieux…

Voici la mesure en question (ré-échantillonnage en 16bits@44.1kHz pour gagner en taille ici) :

Quel ressenti ? Le réducteur de bruit est efficace, et rend la scène sonore confortable. On sent quand même une nette diminution du signal « utile » (l’ISTS) dans le temps avec une sonorité un poil artificielle.

Comment quantifier ces résultats ?

Z110_data

La colonne G3<–>G7 donne le niveau relatif de la parole de RSB +10 à RSB -10dB. De +10 à 0dB le niveau de la parole (ISTS) est relativement stable (-27dB environ). Dès que le bruit va dominer, le niveau du signal utile va décroitre progressivement, « emporté » par le réducteur de bruit (pas par la compression, insuffisante pour justifier cette baisse). Le bruit, lui, augmente de 20dB entre H3 et H7 dans le champ libre, l’appareil le maintiendra à 14dB de variation.

L’amélioration du RSB est constante, d’environ +5dB dans cette configuration de réglages, quel que soit le RSB en entrée, mais encore une fois, la patient perd 7dB de signal utile lorsque le bruit augmente de 20dB. C’est donc potentiellement plus confortable qu’efficace. Mais qui resterait dans une ambiance à RSB -10dB ???

Il faut certainement relativiser la notion de test dans le bruit. Un individu « normal » fuira une ambiance sonore dès qu’elle sera inférieure à RSB 0dB, et la majeure partie de la vie sociale « normale » se situe aux alentours de +20 à 0dB de RSB. C’est là que nous devons attendre les meilleurs résultats possibles des aides auditives. Au-delà, on peut effectivement s’attendre à ce que le fabricant privilégie le confort (le cas ici), plus que la performance pure.

Voici sa progression :

Z110A RSB +10dB en entrée, le RSB en sortie est de +15dB environ. Il semble donc que l’apport de la directionalité soit déterminante dans ce cas, et ce, jusqu’à RSB 0dB en entrée. La technologie microphonique semble efficace. Le réducteur intervient ensuite progressivement, sans améliorer le RSB de sortie, mais certainement en améliorant le confort.

Conclusion(s)

Donc OUI, en 2015, les aides auditives AMELIORENT le RSB. C’est quasiment (presque…) toujours le cas avec les appareils actuels à condition que directivité et réducteurs de bruit multi-canaux soient présents. On note donc une réelle différence avec ce qui se faisait ces dernières années; on parlait alors plutôt de « conservation du RSB » plus que d’amélioration…

J’en profite d’ailleurs pour rebondir et dénoncer un certain « moins disant tarifaire » poussé par la plupart des OCAM aujourd’hui (la fameuse « offre déprime l’audio ») : proposer de manière systématique en second choix au patient l’appareil le moins évolué (= le moins cher possible). Ce sera au détriment du confort et de la performance dans le bruit ! Une sorte de « perte de chance » proposée dans 100% de devis alternatifs… Le patient aura peut être oublié qu’il a payé moins cher, il n’oubliera jamais qu’il n’est ni confortable, ni efficace.

Bref, je ferme la parenthèse. Mes confrères auront compris !

 

Formule d’usage : l’auteur ne signale aucun lien d’intérêt avec le fabricant testé. N’y voyez aucune malice, ne déduisez rien d’absolu au vu des seuls résultats. L’appareillage auditif est une alchimie entre l’audioprothésiste, son patient et la technologie la plus appropriée qu’ils choisissent en commun.

 

A plus tard pour de prochaines aventures…

Bronzez bien 😉

Ce n’est pas La Marseillaise, ce serait plutôt La Gardoise…

Une communication d’un groupe d’opticiens du Gard en colère contre la dérive du système et la disparition programmée du libre choix du consommateur. Ils ont choisi l’angle de l’humour, teinté d’un poil de démagogie quand même:

 

ODG-FORMAT-A4-web

 

 

 

Brice: sort tes vieux tromblons, on va faire pareil ! 😉 Mais non, nous on aura bientôt le S…..O, agréé toutes mutuelles…

 

Leur site: http://odg30.fr

Pour toute spécialité médicale ou para-médicale, le besoin de preuves scientifique s’accroit ces dernières années.

La prudence vis à vis de tel ou tel traitement augmente, une méthode ou pratique évolue au gré de nouvelles connaissances. Nous le constatons tous les jours, par exemple avec ces listes de médicaments « à faible bénéfice » voire « bénéfice nul » qui s’allongent d’année en année. Et ce n’est pas uniquement pour faire plaisir à la sécurité sociale: ces changements s’appuient sur des études ou méta-analyses d’études scientifiques.

L’audiologie prothétique échappe t-elle à ce mouvement ? Non, bien sûr. Et ce mouvement a même un nom: la pratique de l’audiologie basée sur des preuves (Evidence based practice).

Par exemple, aux questions: « Un réducteur de bruit est-il efficace ? dans quelle mesure ? », « Le microphone directionnel est-il recommandé chez l’enfant ? », « La pratique de la mesure in-vivo améliore t-elle significativement la précision de réglage ? », « L’utilisation d’un seuil d’inconfort statistique au lieu de le mesurer induit-elle un appareillage significativement moins confortable ? », etc.

Que répondre ? Sur quelles bases ? Notre « ressenti », notre intuition ou notre expérience (alias nos plus ou moins bonnes habitudes…) ? Non, ce n’est pas acceptable. Ce n’est PLUS acceptable.

Au jour d’aujourd’hui, nous devons prouver que ce que nous faisons s’appuie sur des bases scientifiques. Certes, un patient n’est pas une règle de calcul millimétrée, mais nous devons être capables aujourd’hui de lui PROUVER que ce que nous avons fait pour lui est un choix rationnel, pensé et établi sur des pratiques validées scientifiquement. C’est un peu le sens de l’imminente certification AFNOR NF, qui à mon avis ne va pas assez loin dans la pratique obligatoire (mesure in-vivo par exemple), mais qui est un excellent début.

Mais la certification valide un service minimal de qualité, pas une pratique scientifique. Pour cela, il faudrait que chacun d’entre nous se plonge dans les revues scientifiques, en extraient les articles intéressants, les traduisent, les confrontent, en analysent leur robustesse statistique, etc. Vous m’avez compris…

Et bien, des audiologistes l’ont fait pour nous ! Dans le cadre de l’appareillage de l’enfant, mais par extension chez l’adulte également.

Car plus que tout autre appareillage, l’appareillage de l’enfant ne tolère pas l’approximation. Le « Pediatric Amplification 2013 » fait suite à sa précédente version publiée 10 ans plus tôt:

Pediatric amplification 2013

Ce guide est en fait une revue de littérature donnant des réponses claires sur des questions techniques concernant l’appareillage de l’enfant. Chaque point est analysé, en fonction du nombre d’articles publiés sur un sujet particulier, mais aussi et surtout en fonction de la robustesse statistique de ces articles.

Par exemple, aux questions suivantes, vous avez les preuves associées, avec le nombre d’articles publiés, leurs références:

  • Le réducteur de bruit est-il souhaitable chez l’enfant ?
  • Une compression WDRC améliore t-elle l’intelligibilité ?
  • L’appareillage d’un oreille cophotique chez l’enfant est-il meilleur en CROS ou en aide FM sur la bonne oreille ?
  • La transposition fréquentielle est-elle utile à l’enfant ?
  • Le microphone directionnel adaptatif doit-il être activé chez le tout petit ? Et en grandissant ?
  • etc., etc.

Vous avez des 10aines de points de ce genre abordés. On parle ici de l’appareillage de l’enfant, mais vous constaterez qu’une grande majorité des articles cités ont été obtenus sur des tests faits avec adultes (les études extrapolées à l’enfant sont indiquées). Nous avons donc ces réponses pour les adultes également.

Pour ne plus jamais dire « J’ai l’impression que… » !

Dès fois, à nos heures perdues, notre regard s’arrête sur une brochure, une de celles qui jonchent votre bureau (et oui, il y en a quelques unes qui traînent !). On la regarde, on constate qu’elle date, on feuillette les pages et paf, on tombe sur un article qu’on avait laissé passer, qui ne nous avait pas interpellé à l’époque. L’article qui trouve tout sens là, maintenant, paf !

C’est le cas de l’article suivant, plutôt éloigné de la « pure » technique, qui avait été publié en Juillet 2013 (assurément le « holidays effect » avait du provoquer une lecture rapide du magazine… genre un coup d’oeil toutes les 4 pages…) dans le journal AUDIOLOGY INFO (j’espère qu’ils ne m’en voudront pas de récupérer des copies de leur étude).

IMG_6012

 

 

 

 

 

 

 

 

IMG_6013

 

 

 

 

 

 

 

 

IMG_6014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alors qu’apprend-t-on d’aussi important ? Et bien que le rôle de l’audioprothésiste est crucial (rien que ça, à l’heure où tout le monde s’évertue à penser que l’appareillage auditif peut être mis en place par n’importe qui !) dans le port quotidien des solutions auditives. En effet, l’article  énumère les facteurs limitant le port des aides auditives à moyen/long terme. Est ainsi listé :

  • la qualité intrinsèque de l’aide auditive
  • le confort de port
  • l’adaptation de l’aide auditive aux paramètres audiologiques
  • les facteurs psychosociaux.

L’étude s’appuie sur les publications de la très sérieuse Université de Nottigham (ici) : celle-ci dit que le plus important pour augmenter le taux d’utilisation des aides auditives, c’est de surveiller, accompagner et conseiller le patient fraîchement appareillé plutôt que de faire assaut de nouvelles technologies (tiens, tiens… :-)) ça fait du bien de le lire, 5 mn de tendresse dans ce monde de brutes !)

L’étude conclue que le style de la prise en charge réalisée par l’audioptrothésiste contribue de façon significative au bénéfice apporté par l’aide auditive et peut induire une différence notable de port à court ou moyen terme.

L’expérience auditive des utilisateurs est une notion quasi essentielle : l’accompagnement, la guidance, la validation de l’adaptation, la vérification de l’adéquation entre attentes et possibilités/limites de correction auditive sont ainsi des éléments clefs d’un appareillage auditif réussi !

Des outils d’évaluation des capacités d’usage d’une aide auditive n’attendent plus qu’un traducteur 🙂 (le test PHAST pour Practical Hearing Aids Skills test – Revised). De même, le test ANR permet de prévoir le taux d’usage d’une aide auditive.

L’audioprothésiste ne doit pas oublier qu’il doit « coacher » son malentendant pour réussir à satisfaire son patient ! Abon entendeur !

 

Bienvenu

Bienvenu chez Blog-Audioprothesiste.fr !

Qui Sommes nous ?

Contactez nous !

Je contacte Sébastien
Je contacte Xavier
Je contacte Jean Michel