Catégorie : Réglages des appareils

Pour les possesseurs d’Affinity, mais également de tous les modules Noah 4 en général, vous avez peut être constaté une ouverture et/ou fermeture trèèèèèèès lente dernièrement après avoir quitté le module en question.

Une partie du problème ne vient pas forcément de votre PC vieillissant, mais de l’activité de Noah 4 (4.7, mais peut être également d’autres versions), qui enregistre la totalité des actions réalisées par le PC et le logiciel. Il s’agit d’un « logging » de Noah 4.

Une astuce consiste à demander à Noah 4 de ne pas tout enregistrer de ces événements, mais seulement ce qui est « digne d’intérêt », c’est à dire erreurs, erreurs fatales (!!), ou « avertissements », mais pas tout ce qui se passe de manière exhaustive.

Voici comment faire :

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C’est un peu l’absent de nos sessions de réglages in vivo : le MPO.

Je dis l’absent, car si on peut bien sûr visualiser le niveau « logiciel » du niveau de sortie maximum d’une aide auditive, il est souvent bien plus compliqué, hasardeux et inconfortable, de le tester et régler in vivo.

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Autant un écouteur vieillissant, un circuit défaillant, un bruit de fond quelconque sont faciles à détecter (BDF, distorsion harmonique ou d’intermodulation, etc.), autant la panne d’un microphone arrière est assez délicate à percevoir.

C’est pourtant une panne très handicapante pour le patient, car il n’y a plus de directivité dans le bruit, voire un déséquilibre D/G lorsque les appareils sont censés communiquer.

L’écoute de l’appareil ne donnera rien, et un test de directionalité au caisson n’est pas facile à mener : il faut avoir un caisson dédié, et le plus souvent, forcer l’appareil en directionnel par logiciel de programmation. Bref, il faut vraiment en vouloir…

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A ma gauche, papy, en pure galalithe, rétractable en 3 parties, garanti 100% analogique. Période environ début XXème :

cornet

On peut estimer qu’à l’époque (autour de la 1ère guerre mondiale), ce cornet était vendu autour de 20 francs (anciens francs donc), ce qui donne aujourd’hui un prix équivalent de 60 à 70€.

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J’avais déjà abordé ce sujet dans un ancien billet. L’éventualité d’avoir à apporter la preuve de l’efficience d’un appareillage auditif n’est pas exclue dans le futur; de même que la justification du choix d’un modèle face à un financeur (les temps sont durs…). Il faudra donc peut être un jour démontrer l’efficacité des divers systèmes de décalages fréquentiels et d’argumenter nos choix prothétiques. Mais sans y être contraints par qui que ce soit, nous pouvons (simple curiosité) avoir envie de constater l’efficacité de ces systèmes, ou de les démontrer à nos patients.

DSLi/o (laboratoire d’audiologie de l’UWO pour University of Western Ontario), a créé récemment dans ce but des fichiers sons permettant de mesurer l’efficacité des différents systèmes de décalages fréquentiels (transposition, duplication, compression fréquentielle).

Il s’agit de signaux sonores reproduisant le phonème /s/ et /sh/(anglais) ou /ch/(français) noté /∫/ en alphabet phonétique international. Le /∫/ présente un pôle de bruit constant dans la zone 2000-8000Hz; le /s/ présente un pôle de bruit constant dans la zone 4500-10000Hz.

Ces signaux ont été créés à partir de l’ISTS, par extraction des zones fréquentielles respectives du /s/ et du /∫/ dans le signal d’origine, puis filtrage d’un bruit blanc par un filtre issu de ces zones fréquentielle :

ISTS_SH_S

Si vous regardez les spectres de ces fichiers, vous constaterez que ces phonèmes ont un facteur de crête très faible (normal pour ces phonèmes), et qu’en conséquence leur niveau moyen dans les aigus coïncide avec le percentile 99 de l’ISTS dans les zones fréquentielles concernées. C’est un bruit constant, avec les précautions d’usage qui s’imposent avec ce genre de signal.

Hélas, les fichiers .wav mis à disposition par DSL sur leur site (voir lien en début de ce billet), ne sont pas utilisables par les chaînes de mesure distribuées en France, pour des raisons de fréquence d’échantillonnage : ils ont été créés pour la Verifit 2 d’Audioscan.

Mais la maison GENY-DELERCE-MICHEL, qui ne recule devant aucun sacrifice, a créé une StartUp domiciliée au Panama, et alimentée à hauteur de 153,4 millions de dollars par un fonds de pension de retraités de Floride. Et donc :

  • vous les offre en cadeau Bonux et téléchargement dans une fréquence d’échantillonnage adaptée aux chaînes de mesure les plus distribuées chez nous !! Ce sont les deux fichiers NBN S.wav et NBN SH.wav
  • en deuxième cadeau Bonux, avec les 47 millions de $ qui nous restaient, et avant que le fisc nous tombe dessus, vous a créé à partir du spectre des deux fichiers précédents, deux ISTS filtrés : ISTS_SH.wav et ISTS_S.wav. Pour cela, NBN S et NBN SH ont été analysés, et un filtre a été créé correspondant à leurs spectres. Puis ces filtres ont été appliqués à l’ISTS pour créer deux fichiers distincts. Why ? (comme on dirait dans la langue du secoueur d’épieu…..) Parce qu’il est probable que certaines aides auditives prennent les deux premiers signaux comme du bruit. Je vous laisse apprécier le risque, j’attends vos retours, mais vous aurez mon avis sur la question en lisant un peu plus loin… Voici l’analyse spectrale et percentile (puisqu’ils ont une dynamique) de ces signaux maison:

ISTS_filt_SH-S

Vous l’avez compris : dans les deux cas (ISTS filtré ou « bruit phonémique »), on va utiliser le principe de la « zone fréquentielle tronquée » qui va servir de zone « réceptacle » afin de visualiser l’énergie transposée/compressée/dupliquée. Il est donc facile, en deux mesures « décalage pas activé »/ »activé », de vérifier et régler l’effet d’un décalage fréquentiel.

Niveaux d’émission du /∫/ et du /s/ :

En analysant l’ISTS, on peut extraire le /∫/ et le /s/ à respectivement 8,74  et 12,65 secondes du début du signal. On obtient ces niveaux :

CH12_65_S8_74_ISTS

  • Pour le  /∫/ :
  • Pour le /s/ (plusieurs segments mis bout à bout = cigale, peuchère !) :

Le niveau est légèrement plus important pour le /∫/ que le /s/, mais la Sonie est nettement plus importante pour le /∫/, de bande passante plus large.

Précautions d’emploi :

  • Pour arriver au « niveau équivalent de crête » des spectres des fichiers NBN S.wav et NBN SH.wav par rapport à l’ISTS, il ne faudra pas émettre en MIV ces signaux à 65dB SPL, mais :
    • pour le /∫/, 65dB SPL – 6dB = 59dB SPL
    • pour le /s/, 65dB SPL – 10dB = 55dB SPL
  • Pour les fichiers ISTS_S.wav et ISTS_SH.wav, le niveau d’émission « équivalent voix moyenne » sera :
    • pour le /∫/, 65dB SPL – 15dB = 50dB SPL
    • pour le /s/, 65dB SPL – 15dB = 50dB SPL

Vous pouvez enregistrer NBN S.wav, NBN SH.wav, ISTS_S.wav et ISTS_SH.wav dans vos dossiers de fichiers sons REM ad hoc selon votre configuration matérielle, télécharger les tests suivants prédéfinis pour Affinity ou FreeFit, et techter tout cha ! Attention, tests basés sur une audiométrie obtenue aux inserts (à modifier si vous travaillez au casque).

Où enregistrer ces fichiers sons dans vos PC ?

  • Pour Freefit, dans ce dossier :

Chemin Freefit

  • Pour Affinity, dans ce dossier :

Chemin AffinityAttention pour Affinity, le dossier Windows « ProgramData » est un dossier caché. Il faut autoriser Windows dans certains cas à afficher ces dossiers cachés. Penser également à demander à Affinity à rechercher ces nouveaux fichiers dans le répertoire REMSoundFiles.

Questions pratiques

  • DSL fournit un document très exhaustif, à la base pour l’adaptation pédiatrique, mais dont les pages 44 à 62 détaillent l’utilisation de ces signaux en pratique quotidienne.
  • Utiliser plutôt le test REM avec les fichiers bruités de DSL ou l’ISTS filtré ? Pour avoir testé les premiers (de DSL), vous constaterez peut être comme moi que le gain, après quelques secondes d’émission, se met radicalement à diminuer : c’est bien du bruit… C’est pourquoi, sans être présomptueux, je trouve plus intéressant d’utiliser les deux fichiers d’ISTS filtrés par la maison !
  • Le fichier ISTS_S.wav émis à 45dB SPL est-il trop faible ? Vous serez peut être surpris de la faiblesse d’émission (surtout ISTS_S.wav), mais pédagogiquement, il est très intéressant de se rendre compte du très faible niveau du /s/ dans la réalité (45dB SPL). Le /∫/ est moins surprenant. C’est également là que l’on se rend compte du côté un peu illusoire de la perception à 6kHz, même avec une transposition fréquentielle !
  • Freefit permet-il d’utiliser ces fichiers dans PMM « Réponse Avec Aide Auditive » ? Non, ces signaux n’apparaîtront pas dans la liste des signaux de test disponibles. Il faut utiliser le mode « Freestyle » pour y avoir accès dans la banque de données de signaux.
  • Ces signaux sont-ils disponibles d’origine sur les chaînes de mesure ? Pour être précis, les deux fichiers « bruités » de DSL NBN S et NBN SH seront présents dans l’Affinity version 2.8 à partir de juin 2016. Dans Freefit, ils sont déjà présents sous les noms Ling6 S et Ling6 SH. Les fichiers ISTS_S et ISTS_SH, eux, n’existent nulle part : exclusivité du blog !

Exemple

Voici un patient pour qui le seuil à 6kHz en dB SPL au tympan ne permet pas la perception du /s/ (courbe rose-violet). L’activation d’une duplication fréquentielle ici (Bernafon Saphira 5 CPx) permet de visualiser le décalage apporté à la zone 6kHz : la perception devient possible (à défaut d’être souhaitable…).

Dupli_S

On s’aperçoit également que cette duplication est proposée par défaut à un niveau « moyen » par le logiciel, et qu’elle est peut être un peu forte, car supérieure en intensité à la zone d’origine. Un réglage plus léger sera peut être mieux supporté (mais le patient ici vit très bien avec ce réglage depuis maintenant un an).

Conclusion

A l’usage, je pense que le fichier /∫/ est peu utile; on est encore dans la bande passante « utile » de l’appareillage. Le cas de /s/ est plus intéressant pour diverses raisons :

  • le fichier NBN S.wav s’avère quasiment inutilisable chez certains fabricants, le gain lors de l’émission diminuant drastiquement
  • Si on utilise ISTS_S.wav, la mesure devient possible, mais on s’aperçoit qu’il est illusoire de faire percevoir ce phonème dans une grande majorité des cas (surdité trop importante dans la zone d’émission et la zone adjacente)
  • Toujours en utilisant le signal ISTS_S.wav, le niveau d’émission est plutôt faible, et on est en permanence en limite de point d’expansion chez certains fabricants. Vous serez peut être surpris de voir que quelques aides auditives n’appliquent aucun gain à ce signal (la majeure partie du temps sous le point d’expansion), ou des variations de gain « explosives » (à des moments au dessus du point d’expansion, à d’autres en dessous), ou une amplification normale (le signal est en permanence au dessus du point d’expansion, réglé assez bas). Ce phénomène avait été décrit sur le blog Starkey à la suite d’un article de 2009 de Brennan et Souza (la figure 6 montre bien l’effacement de la consonne par la hauteur croissante du point d’expansion).

Bref, pour nous français, chez qui le pluriel et le possessif sont muets, la perception du /s/ n’a pas la même importance que chez les anglo-saxons, puisque l’article donne le plus souvent l’indication d’un pluriel, la suppléance mentale faisant le reste. De plus, toujours pour le /s/, son identification n’est pas du tout la même s’il est en dernier phonème d’un mot (le pluriel anglais) ou au milieu d’un mot. Dans ce dernier cas, sa perception sera facilitée par les transitions formantiques, rendant inutile un décalage fréquentiel.

Le décalage fréquentiel serait-il un réglage adapté aux anglo-saxons en priorité ? Allez savoir…

Bons tests aux plus téméraires !

Comme beaucoup de mes consoeurs et confrères, j’utilise régulièrement deux « programmes » voire plus, sur les aides auditives que j’adapte :

  1. un programme « calme » ou « adaptatif »
  2. un programme plus typé « performance dans le bruit » ou « confort », c’est selon

Et bien sûr, comme tout le monde, je présume que le premier de ces programmes, celui « adaptatif », est en mode microphonique omnidirectionnel dans le calme, et passe progressivement dans un mode directionnel plus ou moins avancé selon le niveau de bruit ou de RSB, et en fonction de la gamme de l’appareil.

Sur les conseils d’un confrère de La Rochelle (merci Jérome !), mais également poussé par un commentaire laissé sur ce blog d’un autre confrère regrettant que « l’art de l’écoute des appareils [par l’audioprothésiste] [soit] un art perdu » (c’est beau !), et devant quelques plaintes de patients s’étonnant de ne pas percevoir les voix à l’arrière aussi bien que les voix à l’avant, bref, je me suis « amusé » à tester le mode microphonique « de repos », alias « Programme 1 ». Et tant que j’y étais, le « Programme 2 » aussi.

Programme 1 :

Quand j’active ce mode :

 dir_adapt

j’ai tendance à penser que dans le calme, c’est en omnidirectionnel. Grave erreur ! Ou bien c’est moi qui me raconte des histoires, ou bien le fabricant ne m’a pas tout dit (ou alors je n’ai pas posé les questions pertinentes), mais le patient a ça dans le calme :

dir_adapt_pattern

 

Ce n’est absolument pas omnidirectionnel (l’ID est de +3 à +4.6dB à toutes les fréquences) et il existe une encoche à 100 et 260°. C’est un mode super-cardioïde… dans le calme.

Est-ce un mode « restitution de l’effet pavillon » caché ? En tout cas, ce modèle ne le précise pas sur sa fiche technique ou sur le logiciel.

Voici le « programme 2 », créé pour le bruit avec mode microphonique directionnel fixe :

dir_fixe

Et le pattern correspondant :

 

 

dir_fixe_pattern

L’ID est bien renforcé, jusqu’à +6dB dans les HF. On observe clairement un pattern de micro directionnel fixe.

Donc méfiance… un mode « tout auto » ne semble pas signifier une captation omni-directionnelle dans le calme. Ce sera à vérifier chez plusieurs fabricants.

*Ca aurait pu s’appeler « Revue de presque », mais le nom était déjà utilisé par Canteloup ! « Presque », pour presque bien, presque fini, presque réglé, presque achevé, presque satisfait. La frontière entre « presque bien » et « bien » est ténue.

Revue de deux communications tirées :

  1. du International Journal of Audiology : Speech recognition in noise using bilateral open-fit hearing aids: The limited benefit of directional microphones and noise reduction. Vous pouvez le télécharger ici également.
  2. d’une présentation d’un mémoire de master que vous pouvez télécharger ici.

En voici un petit résumé :

Le premier article date de deux ans, mais je pense que sur le fond, l’état de fait est le même. Les auteurs se sont intéressés aux performances subjectives d’intelligibilité dans le bruit avec une aide auditive « performante », c’est à dire dotée d’un nombre de canaux suffisant et nécessaire, et d’un mode microphonique évolué, le tout couplé à un réducteur de bruit. Si avec tout ça…

Nous le ressentons bien aujourd’hui, les appareils récents sont tout à fait aptes à améliorer de 5, 6 ou 8dB le rapport signal/bruit. Mais ces mesures de séparation du signal dans le bruit sont des mesures objectives (mathématiques), difficilement transposables au malentendant. Car utilisera t-il intégralement les 8dB d’amélioration du RSB ? ou alors une partie de cette amélioration objective se perdra t-elle dans la diminution de ses capacités périphériques et centrales, ce qui est très probable à des degrés divers ?

Sur ce plan, nous n’y pourrons rien. Par contre, il est un facteur à ne pas négliger : le couplage acoustique aide auditive/oreille. C’est un fondamental de l’audioprothèse. Nous avons des responsabilités sur ce point, et c’est ce qu’ont cherché à tester les auteurs de cet article.

Ils ont pour cela mesuré l’intelligibilité dans le bruit, dans trois conditions (non-appareillé, appareillage open, appareillage avec micro-embout) et trois modalités d’appareillage (Omni, directionnel adaptatif et directionnel+réducteur de bruit). Les patients (qui avaient déjà porté un appareillage auditif) ont été testés en audiométrie vocale dans le bruit, avec un test de type HINT (phrases dans le bruit). Afin d’éviter les effets de « plateau » en audiométrie vocale, les audiologistes ont effectué une recherche de SRT (50% d’intelligibilité), méthode beaucoup plus robuste pour mesurer et comparer inter-sujets l’intelligibilité dans le bruit qu’une recherche de 100% :

srt

Pour résumer :

  • les auteurs révèlent une perte de directivité dans les basses fréquences, passant de 4,2dB en fermé, à 1,9dB avec évent de 2mm et -2dB en open
  • la baisse d’efficacité moyenne du micro directionnel est de 1,6dB en open
  • en open, le réducteur de bruit n’a quasiment aucun effet sur l’intelligibilité
  • en open, les modalités « micro directionnel » et « micro directionnel+réducteur de bruit » ne sont quasiment pas meilleures que sans appareillage (à peine 1dB de gagné en SRT…)
  • avec embout plus fermé, l’amélioration du SRT est de plus de 4dB en condition « micro directionnel » par rapport à « sans appareil »
  • et enfin, le réducteur de bruit (qui a été largement amélioré ces dernières années) n’est efficace qu’à la seule condition « embout + micro directionnel », soit 5dB de mieux en SRT que sans appareil, et 4dB de mieux qu’en appareillage open dans les mêmes modalités.

Tout cela fait réfléchir à la facilité apparente de l’appareillage open. Ce type de couplage ne devrait-il être qu’une étape dans le suivi patient, vers l’occlusion progressive (type « tulipe » par exemple), même en pertes légères/moyennes. L’anti-larsen efficace est-il un piège ? Je vous laisse juges…

La seconde publication peut sembler ne pas avoir de lien avec l’article cité précédemment, mais ce serait oublier que ce qui différencie un PSAP (pour Personal Sound Amplification Product outre-atlantique) ou « assistant d’écoute » in french, et une aide auditive, en dehors du fait que le premier est vendu sans aucun suivi ni réglage, c’est aussi l’algorithme de traitement du signal (j’y inclus aussi le micro directionnel adaptatif).

Donc comme on le sait, ces PSAP malgré leurs promesses alléchantes en terme de prix et d’efficacité (« comme les grands »), n’ont aucun réglage, aucun algorithme de traitement du signal, aucune adaptation en fonction de la perte auditive, etc, mais promettent tout de même de « filtrer automatiquement les bruits parasites pour un rendu haute-définition ». Mazette ! Moi-même après quelques années de pratique, je n’oserais pas en promettre autant à mes patients !

Et si c’était vrai ?

C’est ce qu’à cherché à déterminer l’audiologiste américaine Danielle Breitbart en comparant les préférences de patients utilisant alternativement un assistant d’écoute et une aide auditive « conventionnelle ». Pour info, voici les audiogrammes de ces gens, et vous remarquerez que l’on est parfois loin de la « surdité légère ». Je dirais même plus que l’on est à la limite de la « perte de chance » médicale :

Sans titre

Pour résumer :

  • un « PSAP » coûte aux US environ 350$ en moyenne contre 1250$ pour une aide auditive. Des prix somme toute communs sur la planète
  • les MIV faites avec tous les modèles d’appareils auditifs, y compris les plus basiques, sont correctes (corrigent de manière adéquate la perte)
  • les MIV faites avec les PSAP ne corrigent pas les aigus correctement, on s’en serait douté. C’est également normal : en corrigeant normalement les HF, ils enfreindraient la loi sur les niveaux maximums sonores admissibles…
  • l’amélioration de la conversation dans le calme est très inférieure avec les PSAP par comparaison à tous les modèles d’aides auditives conventionnelles testés
  • revers de la médaille : comme ils corrigent peu, les PSAP ne sont pas mal tolérés face aux bruits de la vie quotidienne par rapport aux AA
  • l’écoute de la musique ne montre pas de différences
  • En conclusion, les PSAP ou « assistants d’écoute » améliorent nettement moins l’intelligibilité qu’une aide auditive « conventionnelle », dans le calme. Encore fallait-il le prouver, même si cela pouvait paraître évident !

Donc en conclusion, la « frontière » existe bel et bien entre un assistant d’écoute et une aide auditive. Par contre, elle peut drastiquement se réduire dans le bruit en ne recherchant qu’une solution à court terme ou de confort, c’est à dire en open pur. L’essai d’un couplage auriculaire plus efficace à moyen terme semble très important. Cela s’appelle l’accompagnement (ou le suivi) du patient appareillé, et c’est finalement ce qui nous différencie de ces solutions « toutes prêtes à l’emploi ». Trop privilégier le confort du patient à court terme, ou pire, faire preuve d’une recherche de « facilité » dans l’adaptation prothétique, risque se payer cher (c’est le cas de le dire…).

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