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La confiance règne… par intervalles*

Written by xavdelerce on . Posted in Audiométrie vocale, Investigations audiologiques, Le gain, Réglages des appareils

« Après appareillage, et à intensité de 60dB SPL, l’intelligibilité de mon patient passe à 70% contre 30% avant appareillage à la même intensité ! »

 

Question: est-ce significatif ?

Indice: je teste en listes de Fournier disyllabiques.

Réponse: à vous de chercher dans le tableau joint plus loin…

Tout d’abord, rendons à César l’idée de ce post:

Suite à l’atelier du congrès 2014 de Xavier BASCLE et Jean-Yves MICHEL (page 21), ils ont eu l’amabilité de m’envoyer leur présentation en pdf dans laquelle j’ai retrouvé un document mis à jour en 2007: une table de « significativité » (ce mot…) de test, puis re-test (conditions différentes) en audiométrie vocale.

L’article originel date de 1978: il s’agit d’une table permettant savoir pour un même patient testé dans deux conditions différentes (ex: avant/après appareillage), en fonction des scores obtenus, si la différence entre les deux scores est « significative » ou « non-significative ».

Tout d’abord, qu’est-ce que la notion de différence significative ? En statistique, on retrouve souvent la notion de p-value, ou en quelque sorte la robustesse des résultats des tests statistiques. Elle est souvent fixée à 0.05, ce qui veut dire qu’entre deux conditions de tests, il y a moins de 5% de risque que la différence observée (ex: intelligibilité avant appareillage et après) soit le fruit du hasard uniquement. Si P<0.05, le résultat est alors considéré comme le fruit d’une amélioration réelle par le traitement ou l’appareillage dans ce qui nous concerne.

Tout aussi intéressante, voire plus, est la notion statistique d’intervalle de confiance d’une valeur. Par exemple en ce qui nous concerne, le score d’intelligibilité avant puis après appareillage.

Pour cela, les statisticiens considèrent les résultats d’une l’audiométrie vocale comme une variable aléatoire discrète (…) obéissant donc à une loi de probabilité binomiale (re-…). En gros, comme des lancés de dé, à dix faces (dissyllabiques de Fournier), 50 faces (l’arrondi de 51 pour les cochléaires de Lafon), 20 faces (phrases du HINT), etc.

Mais si l’audiométrie vocale obéit à une loi de probabilités, celà n’empêche pas son résultat de fluctuer de manière très importante alors que les conditions de réalisation peuvent être les mêmes (appareillé ou non et réglage identique pour chaque condition). Selon l’état de fatigue ou la concentration, l’effet placebo, la chemise ou le décolleté de l’audioprothésiste, etc., ce ne sera pas 40% ou rien ! Ce sera certains jours 60% et d’autres 30% dans les mêmes conditions, avec quand même un « pic » de probabilité d’intelligibilité. Autour de ce maximum de probabilité d’intelligibilité existe un intervalle de fluctuation souvent important: le fameux intervalle de confiance. En statistique, il est souvent calculé à 95%, c’est à dire que la moyenne (le pic de probabilité) a 95% de chances de se trouver dans cet intervalle.

Cela donne, par exemple, les probabilités suivantes de répétitions de mots avant et après appareillage:

Proba binom fournier

 

Pas besoin d’être un expert statisticien pour comprendre deux choses:

  • les « courbes » se superposent, et entre 40 et 70% de répétition il est difficile de démêler ce qui serait de l’ordre d’un « coup de chance » sans appareil ou d’une « contre performance » avec appareil.
  • Les intervalles de confiance de la moyenne « sans » et « avec » se chevauchent beaucoup lorsque les échantillons (la grandeur des listes ici) sont faibles. 10 mots ça semble un peu court pour être sûr de départager les performances des deux conditions avec 95% de certitude, puisque 1 mot de travers, c’est 10% d’erreur d’un coup. On voit aisément que 20 phrases, voire 50 phonèmes, ce serait tout de suite mieux.

Afin de répondre à la question posée au début de ce billet: en 1978, Thornton & Raffin on publié une table de « Intervalles critiques à 95% » permettant par une lecture facile de savoir si les résultats d’une audiométrie vocale sont significativement différents (à risque de 5% d’erreur maximum).

Voici un tableau extrait de la page 515 de l’article de Thornton et Raffin, et tiré également de Essentials of Audiology de Gelfand (2011):

IC95_vocale_1978

Comment lire (et interpréter) ce tableau: dans l’exemple du début, le score sans appareil est de  30% d’intelligibilité, à lire dans la première colonne nommée « % score« . En recherchant dans la colonne « n=10 » (parce que ce sont des listes de 10 mots) on s’aperçoit que l’intervalle critique à 95% est compris entre 10 et 70%. Ce qui veut dire que tout résultat avec appareillage se situant dans cet intervalle n’est pas significativement différent du premier (30%).

Donc dans notre cas: amélioration non significative. De justesse, certes…

Ces tables ont été récemment mises à jour, et je remercie encore Xavier BASCLE et Jean-Yves MICHEL d’en avoir fait part à la communauté lors de leur atelier; une mise à jour de ces intervalles critiques à été faite par Carney et Sclauch en 2007 et diffère dans 23% des entrées de celle de 1978. A privilégier donc (toujours repris de Essentials of Audiology):

IC95_vocale_2007

En reprenant notre exemple, c’est toujours non-significatif: 70% après appareillage est une valeur se trouvant encore dans la zone critique 10% <—> 70%.

Mais regardez-bien: si on avait eu toujours 30% de score avant appareillage, mais avec des listes cochléaires de Lafon (50 phonèmes) cette fois ci. Vous constaterez que l’intervalle critique passe à 16% <—> 48%. Un score après appareillage de 70% serait donc hors de la zone d’incertitude des deux distributions. Les tests diffèreraient significativement (meilleur après appareillage, avec 5% ou moins de risque de se tromper).

Conclusions de tout ceci:

  • Les résultats en audiométrie vocale sont des variables… très variables, y compris pour un même individu et dans les mêmes conditions
  • Les listes courtes sont quasiment inexploitables pour mettre en évidence une quelconque différence statistique, à éviter donc si on cherche à prouver quelque chose (mémoires, recherches, preuve, …) ou alors utiliser 2 listes de 10 mots pour faire une moyenne
  • Par honnêteté intellectuelle, il est peut être bon d’avoir ce second tableau à porté de main et d’audiomètre…

 

* citation reprise de Denis POINSOT et de son ouvrage « Statistiques pour Statophobes« , un régal de clarté, et de l’humour…

 

Mesures in-vivo avec le Signal Vocal International de Test (ISTS) sur Affinity 2.0x

Written by xavdelerce on . Posted in Audioprothese, Investigations audiologiques, Le gain, Le niveau de sortie Max., mesure in vivo, mesure in-vivo, Réglages des appareils

Pour les possesseurs d’Affinity (avec l’option REM) en version 1.x ou 2.0x, il est possible d’importer un test déjà prédéfini sous la forme d’un fichier .iax .

Si vous êtes intéressés, à la fois par les mesures in-vivo (c’est un minimum !) et par le fait de tester in-vivo les aides auditives sans avoir à désactiver les algoritmes de traitement du signal ou sans utiliser les fonctions type « test-REM » des logiciels fabricants, il est possible pour celà d’utiliser le Signal Vocal International de Test (ISTS).

Ce signal est téléchargeable sur le site de l’EHIMA sous la forme d’un fichier .wav que vous copierez ensuite dans le dossier « Mes documents ». L’avantage énorme d’Affinity est de pouvoir utiliser comme signal de mesure n’importe quel fichier .wav que vous lui fournirez (le meilleur comme le pire, donc !), mais justement, l’ISTS est calibré, son spectre est connu, c’est de la voix « réelle », bref, un excellent candidat pour la mesure in-vivo ou chaîne de mesure (caisson).

Sur Affinity 1.x, on peut mesurer le niveau de sortie oreille nue (REUR), le gain étymotique (GNO ou REUG) sera automatiquement calculé. Le calcul du gain d’insertion est fait dès la mesure avec appareil, mais le niveau de sortie appareillé (REAR) n’est pas de lecture aisée, d’une part car sur cette version logicielle d’Affinity le seuil en dB SPL n’est pas représenté (c’est pour le moins gênant…), également, cette version logicielle ne permet pas la visualisation des crêtes et creux du signal. On travaillera essentiellement en gain d’insertion (REIG) sur cette version et c’est bien dommage.

Sur Affinity 2.0x, le logiciel a été totalement refondu et permet la visualisation des niveaux de sortie avec appareil (REAR) avec signal vocal en entrée, notamment grace à l’excellente possibilité d’affichage de la dynamique du signal (fonction « display peaks and valleys »). Sur Affinity 2.0x l’ ISTS est inclus dans la liste des signaux, pas besoin d’aller le récupérer dans les fichiers sons comme dans la version 1.x.

Après plusieurs mois de tatonnements, essais en tous genres, recherche de différents modes de lissage, étalonnages, etc… je suis arrivé sous Affinity 2.0 à créer un test qui me semble tenir la route, assez exhaustif (REUR, REUG, REAR, REIG, RECD, y’en aura pout tout le monde !!), et uniquement au signal vocal.

Surtout, je le redis, rien que pour l’affichage des niveaux de sortie (REAR) à la voix (ISTS) et affichage de la dynamique, on ne peut pas mieux faire pour savoir ce que le patient entend vraiment (pour le « comprend vraiment », c’est autre chose…):

Niveau de sortie appareillé ISTS

Niveaux de sortie avec AA et ISTS en entrée 62/75dB SPL

Si ça vous dit, vous pouvez télécharger ce test (fichier .iax) et l’importer sur votre Affinity 2 (voir plus bas).

Description et « trucs et astuces »:

  • L’étalonnage des sondes doit se faire face au HP, en dehors de la tête du patient, en tenant le casque REM à 40cm du HP (pour avoir testé, cette méthode donne de meilleurs résultats sur l’émission du signal)
  • Le test commence par la mesure du REUR (réponse du conduit nu). Avant cette mesure, une équalisation en fréquence se fera une fois pour toutes et le micro de référence s’arrêtera ensuite pour le reste des tests: pendant cette équalisation, veillez à ce que le patient regarde le HP, ne bouge pas et soit TRES silencieux.
  • Le REUG (gain naturel de l’oreille) est calculé automatiquement à partir de la mesure précédente.
  • Si ça vous dit, vous pouvez ensuite effectuer les mesures de gain d’insertion (un seul niveau prédéfini à 62dB SPL, mais vous pouvez faire varier l’intensité d’entrée).
  • Et surtout, la mesure des niveaux de sortie appareillé (REAR) avec affichage de la dynamique vocale vous renseignera sur la perception de votre patient pour trois niveaux: 55, 62 et 75dB SPL d’entrée (image plus haut).
  • Eventuellement, mesure Visible Speech (attention, moyenne obtenue après 8sec et facteur de lissage 7)
  • Et RECD si besoin…

Quelques précautions:

  • Tous les tests sont en mode « continu »: vous devez les arrêter vous-même, idéalement après un 10aine de secondes (après le mot « poderos » par exemple, bon courage ;-) ) pour qu’une intégration correcte puisse se faire (y compris pour le REUR).
  • Ma sortie son est définie sur FF2, si vous utilisez une autre sortie, veuillez la renseigner.
  • Le calque d’impression est créé.
  • J’utilise DSL V. 5 adulte et signal voix, je ne discuterai pas politique… mais vous pouvez changer la formule.
  • Téléchargez ce test, copiez le dans « mes documents » ou ailleurs et dans le module REM faites « Menu »–> » »Configuration »–> »Configuration REM440″–> »Importer » et allez chercher le fichier REM ISTS.iax.

Voilà, aucune excuse maintenant pour ne pas utiliser la fonction REM de ce merveilleux joujou !

XD

Variations autour de NAL-NL1

Written by Sébastien GENY on . Posted in Le gain, Méthodologie, Non classé, WIDEX

Tout a commencé avec un lien généreusement offert par mon ami clément SANCHEZ : le site de l’ORCA, encore une fondation, subventionnée cette fois-ci par WIDEX. Je surfe, je surfe… Et paf, je tombe sur une page décrivant les publications du centre de recherche : l’une d’entre elles m’a interpellé :

Je pense que tous nos lecteurs l’avaient ressenti : Le NAL NL1 de l’un n’est pas le NAL NL1 de l’autre… Je remarque tout de même que certains fabricants font remarquer qu’ils ont modifié l’algorithme (ce qui est bien ;-)). Ce qui est rigolo, c’est que NAL NL1 est une méthodologie qui devrait être utilisée uniquement via une mesure in vivo (sic !)… que Dyllon a modifié une première fois pour l’adapter aux logiciels fabricants. Pour NAL NL2, l’in vivo est plus que recommandé !

Bref, cet article permet de bien comprendre les écarts de résultats que l’on peut retrouver lors de nos mesures à des niveaux d’entrées très importants, avec des prescriptions de niveaux de sortie équivalentes.

Effet d'occlusion

Written by Sébastien GENY on . Posted in Astuces sur les appareils, Investigations audiologiques, Le gain, Réglages des appareils

Cet effet se produit lorsqu’un embout ou une coque de l’appareil est inséré dans l’oreille. La sensation d’occlusion provoque une sensation d’oreille bouchée ainsi qu’une modification de la sensation de sa propre voix.

Les patients parelent alors de voix résonnante.

La mastication de nourriture peut devenir bruyante. Dans le cadre d’un essai, l’effet d’occlusion est un obstacle a éliminer au plus tôt pour que la séquence d’essai se déroule le mieux possible.

L’effet de résonance correspond à une réalité physique : le piège des ondes sonores entre la partie distale de l’embout et le tympan.

D’habitude, quand les gens parlent, les vibrations s’échappent par le conduit auditif externe. Mais quand le CAE est obturé par l’embout, les vibrations sont réfléchis sur l’embout en direction du tympan et une sensation d’augmentation de sa propre voix apparaît. Comparé à un CAE non obturé, l’effet d’occlusion peut amplifier (habituellement en-dessous de 500 hertz) la pression acoustique des basses fréquences dans le canal d’oreille de 20 dB.

Cette occlusion peut être mesurée à l’aide des sondes utilisées pour les mesures in situ. Il suffit de placer la sonde à 3 mm du tympan oreille ouverte et de faire prononcer par le patient une voyelle (exemple : aaaaaaaaaa). Ensuite, obturer, appareil éteind, le conduit auditif et réaliser la même mesure de la même voyelle. La comparaison graphique de la résonance permet de déterminer l’amplification des ondes acoustiques suite à l’obturation du conduit.

Il existe 2 manières de réduire cet effet :
1. eviter d’obturer complétement le conduit auditif externe, créer un évent la règle est simple plus le passage d’air est grand, moins l’effet d’occlusion apparaît.

Il existe plusieurs types d’évent :
la décompression : n’évite pas l’effet d’occlusion mais évite la sensation de plénitude procurait par les embouts complétement fermés. Il permet d’égaliser la pression atmosphérique avant et après l’embout. L’aide auditive en est plus confortable.

L’event classique (diamètre plus grand que celui de la décompression) qui permet de réduire l’effet d’occlusion mais qui entraîne des modifications dans la réponse de l’appareil : en effet les basses fréquences suivront le chemin de moindre impédance donc celles-ci s’échapperont proportionnellement à l’importance du diamètre de l’évent. Plus l’évent est grand, plus les basses fréquences seront éjectées hors du canal auditif externe. Cet effet sera positif pour les gens ayant une perte faible dans les graves, mais négatif pour l’audibilité des patients souffrant de pertes importantes dans les basses fréquences.

2. l’autre manière de réduire l’effet d’occlusion est d’employer des embouts longs, proches du tympan. En effet, en réduisant la cavité résiduelle derrière l’embout, les résonnances sont réduites puisque l’espace est réduit également.

Les commentaires récents

xavdelerce

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Bonjour madame,

Je farfouillais dans les entrailles du blog pour les MAJ et je vois votre commentaire… dans les indésirables ! Juré, ce n’est pas moi ou Sébastien GENY, c’est le moteur Askimet (trie les indésirables).
Donc votre commentaire n’est pas indésirable, bien que le blog ne soit pas un espace pour ce genre de commentaires de malentendants, mais plutôt tourné vers les professionnels. Vous l’aurez compris, notre démarche à travers ce blog est d’élever, dans la mesure de nos petits moyens intellectuels, l’intérêt de nos confrères pour des sujets que nous jugeons importants pour l’audioprothésiste et donc en retour, pour son patient.
Son PATIENT, oui, ce nom n’est pas choisi au hasard. Vous êtes certes un consommateur (puisque nous sommes des commerçants..), mais nous sommes également des paramédicaux avec nos obligations. Autant je ne supporte pas en tant que professionnel d’avoir à fournir un devis sur un coin de bureau quand un malentendant me tend l’audiométrie de l’ORL en me demandant « Combien ? », autant, comme vous le décrivez, un devis ne doit pas se faire à la légère.
Pour faire simple, l’audioprothésiste se doit de faire des tests COMPLEMENTAIRES à ceux de l’ORL (ne s’y substituent pas, mais les enrichissent): tests vocaux différents des FOURNIER disyllabiques, recherche d’inconfort vocal et tonal, mesure audiométrique largement préférable aux inserts (et pas au casque), REUR, RECD, empreintes (ne serait-ce que pour avoir l’orientation des CAE et la faisabilité de tel ou tel couplage auriculaire). Et avant tout, une anamnèse sérieuse: qui êtes-vous ? que recherchez-vous ? que pouvez-vous/voulez-vous financièrement (n’oubliez pas que ce choix vous appartient) ? Quels sont vos possibilités de prise en charge (vous êtes en activité, vous avez peut être droit à l’AGEFIPH) ? L’état/la taille de vos CAE permet-il toutes les formes d’appareillage ? etc. etc.
Vous n’avez manifestement pas eu ces services que vous étiez en droit d’attendre, je le déplore. Faites jouer la concurrence.
Mais ne pensez pas non plus l’appareillage en tant que « consommateur »: ce n’est pas un produit « à emporter ». Les termes de « refaire à l’identique », « refaire une empreinte sur un scan existant », « faire un devis d’après l’audiométrie de l’ORL », non, ces demandes ne sont et ne seront pas acceptables par un audioprothésiste qui se respecte ! Le tout au bas mot pour un bilan pré-prothétique de 1 heure minimum…

sab

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bonjour,
j’ai 43 ans, suis appareillée depuis l’âge de 3 ans…
je suis professionnel de santé et je travaille dans mon cabinet médical +domicile.
je suis actuellement appareillée du côté droit pour convenance personnelle. Ayant besoin d’un deuxième appareil identique au premier pour m’en servir « d’appareil de secours » si le premier tombe en panne, je suis allée voir plusieurs audiopr afin de leur demander des devis. je suis rentrée chez moi bredouille. Aucun devis ne m’a été proposé. ce que l’on m’a proposé :
-une autre marque
-un café
-une empreinte dont je n’ai pas besoin car avec le numéro de série de mon appareil elle est reproduite en 3D par le fabriquant
-un audiogramme car soi-disant le prix varie en fonction de la surdité (ah bon????) que j’ai refusé aussi car je demande le « duplicata de mon premier appareil acquis en sept 2012. Pas besoin d’audiogramme pour en savoir le prix.
Au vu de ces sympathiques rdv qui m’ont fait perdre du temps, je me suis dépêchée de téléphoner au fabriquant, lui expliquant que je ne parvenais pas à obtenir un devis .
L’audio de la marque m’explique ce que je sais : les audiop ont une obligation légale de fournir des devis avant de vendre un appareil. Et qu’il peut me refaire le mien à l’identique, avec le numéro de série et le lieu d’achat du premier exemplaire.
je considère que les malentendants sont pris rééllement pour des imbéciles par ces vendeurs. Car à mon avis ils ne sont plus audioprothésistes mais vendeurs. Les deux que j’ai vus étaient littéralement nuls. Je retourne chez le premier qui m’a vendu le premier appareil . Il était tellement vexé que j’aie pu tel au fabriquant qui lui a demandé pourquoi il ne faisait pas de devis que j’ai obtenu un appareil à 1000 euros, deux fois et demi moins cher que mon premier achat où j’avais considéré être volée.
J’espère que ce commentaire ne sera pas effacé car manifestement lorsqu’un sourd est un peu habile, il est effacé car « gênant ».
je reçois des sourds dans mon cabinet et je vois leur fragilité et leur dépendance face à ces prothèses. Il est vite fait de leur faire avaler n’importe quoi quant à l’achat. Pour les personnes âgées, c’est le même problème, la plupart ont des prothèses très mal adaptées qui finissent dans des tiroirs… avec des audioprothésistes impossibles à joindre dès que l’achat est fait , barrière de secrétariat intéressante dans ce cas….

Hugo

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Effectivement plus aucun domaine (comme les opticiens ou les audioprothésistes) ne peuvent compter sans internet.
Mais par contre même si le e-commerce présente beaucoup d’avantages, pour les appareils auditifs rien ne vos les conseils en directe de votre audioprothésiste.
Un article très intéressant néanmoins.

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