Le seuil d’inconfort statistique : Pascoe a toujours raison !
C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?
Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…
Et là , trois possibilités :
- Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
- Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
- L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)
Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.
Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !
L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…
Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.
Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).
Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!
Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…
Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).
Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.
Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…
Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.
Saving...
BriceJ
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il faudrait écouter au casque directement sur la sortie du CD pour voir si il y a bien un signal à droite (piste A, parole) et un autre signal à gauche (piste B, bruit). Si ce n’est pas le cas en effet le CD a un problème.
Ca parait peu probable et le problème vient certainement de la configuration de l’audiometre, de l’ampli et des HP.
Brice J.
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L’effet placébo se traduit par un réel effet statistique sur la compréhension et c’est bien la difficulté lors de nos tests quand on cherche des « petites » différences.
Dans le calme en vocal ou en tonal il est -relativement- facile de démontrer une différence et un gain de l’ace. En revanche sur des pertes très localisées et légères ou pour des mesures dans le bruit, l’attention et la motivation du sujet peuvent anéantir la petite différence de gain. Chez les personnes très agées parfois on est confronté à cette même difficulté où il faut pousser le patient à faire un effort pour répéter les mots même s’ils sont difficile à comprendre.
Bref, il me semble que la mesure du gain in vivo reste primordiale dans le réglage et la mesure du gain en audiométrie doit toujours être pondérée par l’analyse des commentaires de la personne et de son entourage.
Enfin, il est difficile avec cet effet placebo d’opter pour la bonne conduite à tenir : plus on est convaincant meilleur sera le résultat à court terme mais plus on passer pour un « commercial » et plus la déception peut apparaitre à moyen terme. Il conviendrait de doser son discours tout en étant démonstratif et pédagogue sur les moyens employés.
BoOoB
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Première observation : le titre de l’article qui nous éloigne bien de la santé : « 100 idées BUSINESS POUR S’ENRICHIR » et après ça joue les gentils défenseurs des pauvres malentendants…
Deuxième observation basée sur la première : apport 20 000€ mais on lit dans l’article « business angels » pour 500 000€ … et seulement 1 Millions d’euro de CA, soit à 200€ prix de vente au pharmacien environ 5000 appareils vendus soit 2 par pharmacie intialement référencée (bref juste le stock de départ). Ca laisse quand même à 5€ prix d’achat par ACA en Chine 250 000 € de marge l’enrichissement vient plus des angels que des résultats non ?
Ca fait joli dans l’article mais les business angels doivent commencer à avoir de sérieux doutes, heureusement leur relationnel leur permet de continuer à être médiatiser (ca vaut plus que les 500 K€ à mon avis).
Troisième observation :
La distribution par les opticiens c’est parce que le faire par les pharmaciens c’est devenu caduque : 1) leur ordre leur a rappelé l’interdiction d’adapter une prothèse lorsqu’on est pas audioprothésiste. 2) les pharmaciens ne sont autorisés à vendre que certains produits dont la liste figure sur un décret. 3) la plupart de ceux qui ont essayé ont découvert que ce n’était pas si facile et que ça leur retombe dessus, et ils tiennent plus à leur notoriété et à conserver leurs patients qu’à ses centaines d’€ sources de problèmes.
xavdelerce
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Normalement, lecteur ou PC branché sur FF1 et FF2 de l’audiomètre ou de la chaîne de mesure, l’OVG (bruit de cocktail) est présent en piste B sur toutes les listes, de tous les CD.